81歲李先生的前列腺癌轉移，今年二月因頭痛頭暈入院，發現腦部有十多個腫瘤。接受電療、荷爾蒙治療後徵狀明顯減少，但三個月後，腦部新出現近20個腫瘤。

腫瘤如此兇惡，十分罕見。面對高齡及有其他慢性病的李先生，醫療團隊只能坐以待斃？基因檢測、標靶藥物如何幫助李先生安度82歲生日？

個案

老翁前列腺癌上腦 治療困難

李先生去年因肺炎住院，其間發現前列腺癌指數（PSA）稍高。時年81歲的他有慢性肺氣腫，不希望做前列腺穿刺檢查，便決定以保守治療，觀察PSA的走勢。

數月過去，李先生身體情况尚算穩定，PSA指數只是上升了少許。但今年2月李先生突然覺得頭暈頭痛，步履不穩。入院檢查竟發現腦部有十多個腫瘤，最大的一個直徑達3.5厘米，壓迫腦幹神經（圖一）。全身正電子掃描發現前列腺和盆腔淋巴為可疑的腫瘤源頭。

李先生病情十分危急。腦外科和麻醉科認為病人肺功能不好，且腦部血管有嚴重硬化，做開腦手術風險過高。病人也不希望冒太大風險。團隊為先生安排了立體定向放射手術（stereotactic radiosurgery，SRS），以高準確度及高劑量的X光，針對腦部14個腫瘤進行放射治療。

SRS後，李先生的腦部病徵明顯減輕，團隊亦為李先生安排荷爾蒙治療，前列腺癌指數逐漸下降。SRS後一個月的磁力共振發現腦部腫瘤全部都明顯縮小了。

可是，SRS後三個月，磁力共振再次發現腦部出現了近20個新的腫瘤（圖二）。全身正電子掃描也發現盆腔和腹部的腫瘤數目增加了。

高齡兼慢性病患 化療風險大

荷爾蒙治療對前列腺癌的控制，通常都超過6至12個月，李先生病情在3個月內急速惡化着實罕見。若跟隨傳統的前列腺癌治療指引，李先生可能要考慮化學治療，但以逾80歲高齡且身體有慢性疾病的考慮下，化療風險實在太高，療效不太明顯，而且藥物未必能進入腦部控制腫瘤擴散。

團隊因此再次建議李先生，接受前列腺癌的穿刺活檢，嘗試從病理和分子診斷技術分析腫瘤，以尋求最好的治療方法。

病理分析是西方醫學的基石。傳統的腫瘤病理化驗主要是依靠醫生憑肉眼和經驗，在顯微鏡下分析細胞和組織的結構、形狀、分佈，再加上免疫組織化學染色法（IHC）對腫瘤作出診斷和分類。

隨分子生物學的進步，近年基因分析的成本大大降低，同步分析數百以至上千個腫瘤基因已經可以在臨牀情况下執行。這技術突破名為「次世代定序」（Next generation sequencing，NGS）。這些基因變異資料為病理分析提供了大量的數據基礎，令醫療團隊可以對每個病人在不同病情階段的腫瘤作個人化分析。

新抑制劑針對罕見基因

李先生最終接受了前列腺組織檢查。病理科醫生確定了李先生患有高度活躍「神經內分泌前列腺癌」，腫瘤帶有罕見的雙重「BRCAness」基因突變。BRCAness基因組首先在乳癌和卵巢癌中被發現，這類基因突變導致腫瘤基因有修復缺陷。新式藥物「PARP」抑制劑針對腫瘤細胞這一弱點，令本身基因已不穩定的腫瘤細胞，基因變得更不穩定，繼而引致腫瘤細胞死亡。

在大型臨牀試驗中，「PARP」抑制劑成功提高了卵巢癌病人的存活率。在卵巢癌以外，其他帶有BRCAness基因的腫瘤也很有可能有相似特徵。2015年11月新英格蘭醫學期刊發表了首個報告，發現在16個帶有BRCAness基因的前列腺癌中，14個（88%）對PARP抑制劑有良好效果。一部分胰腺癌和「三陰性」乳癌對PARP抑制劑也有反應。

經詳細討論，李先生決定試用PARP抑制劑。服用兩周後，前列腺尿道病徵有明顯改善。四周後，磁力共振顯示腦部腫瘤縮小。八周後，大部分腦部腫瘤消失（圖三）。十月，李先生和眾孫兒度過了一個愉快的82歲生日。

文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

圖：受訪者提供

編輯：王翠麗

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