【明報專訊】新冠肺炎擴散，全球對呼吸機需求大增，以協助重症肺炎患者呼吸。香港一旦確診數字大幅上升，醫療資源將面臨什麼問題？深切治療病牀、呼吸機、人工肺數量是否足夠？會不會出現選擇性救人？

當疫情大爆發，醫療系統不勝負荷，究竟年輕優先？還是先到先得？

醫管局回覆記者查詢，現時轄下各公立醫院深切治療部（ICU）合共有200多張病牀，但未有透露呼吸機及俗稱「人工肺」的體外膜氧合治療儀器（ECMO）數目。香港危重病學會會長陳勁松估算，全港公立醫院約有超過1000部呼吸機及30多部人工肺。由於現時本地新型冠狀病毒肺炎重症患者不多，呼吸機、人工肺數量都足夠應付。惟陳勁松不諱言，最大問題是醫護人手不足，「若疫情爆發如意大利、紐約般，幾多部機都可能不足夠」。

資深醫護最缺 「10個桶9個蓋」

陳解釋：「深切治療部所處理的病人，牽涉許多複雜的維生儀器，並非剛畢業的醫護可以勝任。因此，缺乏受過訓練、懂得使用這些儀器的醫護，可能是更大的限制，使我們未必提供到足夠深切治療服務予需要的病人。」現在公立醫院醫生數目僅僅足夠，甚至偏向緊張，「10個桶可能得9個蓋……目前只有服務200多張深切治療牀的人手，若突然要開1000張牀，欠缺有經驗的人手會是最大樽頸」。呼吸機需要有經驗的醫護人員操作，一旦有大量病人使用呼吸機，恐未有足夠人手應付。

近日不少人疑惑：在有限資源下，誰可優先獲得救治？「深切治療部牀位從來都少，篩選病人每日都在發生，大家排同一條隊。」陳勁松表示，目前本港未有就如何處理大量重症患者訂立相關指引，但深切治療部經常需要處理生死緊急情况，不論是新型冠狀病毒肺炎患者或其他重症病人，所有病人的篩選優先次序都是相同。

首考慮救治機率、復元後情况

有些地區有評分制度決定誰可優先救治，但陳指出，每一個病人情况都特殊，若設立評分制度，反而未能好好善用資源，「不可能畫死條線，畫得太寬鬆，根本幫不了這麼多病人；畫得太緊，甚少人入到ICU，則浪費資源」。現在一貫做法是按照病人整體情况，在有限資源下，公平分配醫療資源。同時亦會考慮病人的短、長期利益，例如短期上，病人入ICU後，出院機會大不大？長遠上，復元後是否仍要長期臥牀、插喉餵食？

香港大學醫學倫理與法律研究中心副總監、港大法律學系助理教授張天目，引述世衛2006年撰寫的文件，提及在流行病爆發時，應如何分配有限的深切治療資源，要點包括：

• 首階段篩選：以醫生臨牀診斷為基礎，衡量預先制定清晰指引下的各種因素，如病人病情嚴重程度、出院存活率高低、病人本身有沒有慢性疾病等
• 第二階段篩選：醫護及年輕人優先
• 第三階段篩選：假設病人條件相若，例如兩名病人年齡和病情相差不大，在沒有合理的倫理原則為依據作選擇，則會以隨機抽籤決定優次

年輕人優先 考慮「公平賽局」

意大利有醫護以「年輕人優先」選擇救治病人，做法引起爭議。張天目表示，年輕人優先原則的背後考慮為公平賽局（fair innings），意指每個人都應該有平等機會活到合理的年歲；由於年長人士已經歷人生的不同階段，但年輕人尚未經歷，因此基於此原則，會先拯救年輕人。但她強調，釐定重症病人使用ICU及相關儀器的優次時，首先考慮臨牀因素，當其他條件相同時才會考慮年齡因素。假設一名70歲但身體健康的確診患者，以及一名30歲但患有多種慢性疾病的患者，年長患者或因出院存活率較高，可先於年輕患者使用呼吸機。

陳勁松指，深切治療部主要處理可逆轉的疾病，收病人的準則並沒有年齡考量。但由於年紀大的病人通常有長期病患，或身體質素較差，因此入深切治療部的機率相對低。

非由個別醫生篩選

假設香港疫情失控，有許多患者需要入深切治療部，陳勁松預料或有「先到先得」的情况，「當開始發現不夠牀位時，便要調整接收病人的鬆緊程度，『睇餸食飯』，如當疫情好轉，可能鬆手點；疫情轉差則收緊，牀位留給存活率較高的病人」。要在有限資源下，救到最多病人。他強調並非由個別醫生篩選，而是經由深切治療部整個團隊討論和決定。

另外，公立醫院設有轉送危重病人機制，當某醫院深切治療部爆滿，可將病人轉送到另一間醫院。陳勁松形容這是一個「安全網」，令危重病人得到適切治療。不過，以香港平均每10萬人口只有約3張深切治療病牀來計算，「香港整體醫療資源少，如果疫情爆發，出現很多危重病人，應該都好大件事」！因此，市民的防疫意識不能鬆懈，繼續採取感染控制措施。

本地一名75歲新冠肺炎患者，早前以呼吸機協助呼吸，其後情况轉差，需要使用人工肺協助治療。「呼吸機」與「人工肺」有什麼分別？

呼吸機經口鼻頸插管 注氧入肺

陳勁松表示，呼吸機和人工肺都是用來支援呼吸衰竭的病人。以有創呼吸機為例，通過插管，經口腔、鼻孔或頸部造口放進患者的氣道，將特定含量的氧氣注入肺部。呼吸機可調節氧氣濃度，為病人提供高濃度氧氣，甚至純氧。

肺功能衰弱的患者出現氣喘，需要很多力氣去呼吸。呼吸機幫助他們減少氧氣消耗，變相減低對氧氣的需求量。此外，呼吸機的管道同時可抽痰，以改善呼吸功能。陳勁松補充，使用呼吸機的病人，依然由肺部供氧氣給身體，缺點是要生病的器官繼續工作，器官未必能夠休息；而長時間使用呼吸機，高濃度氧氣可能會損害肺部。

人工肺抽血加氧 輸回體內

當病情惡化，連用呼吸機都不能供應足夠氧氣，便要考慮使用人工肺。

人工肺的原理是在病人頸部和大腿接駁導管，將含氧量低的靜脈血液抽出，再經過氧合器，把帶氧的血液送回體內，整個過程毋須經肺部運作。「打個比喻，好似車輛有少許故障，行車不太順暢，用呼吸機就等於加多點潤滑油，強行踩油……車輛可能還能行多一段時間，但『夾硬行』對車輛都有一定的傷害；如果加了潤滑油仍不行，就要用上人工肺，情况好似拖車，拖車不用車輛自己行。」由於使用人工肺併發症風險較高，要到病人最差情况才會借助人工肺治療。

知多啲：
及早制訂指引 免醫護承擔法律風險

一旦本港疫情大爆發，醫生需擇人而救，會否牽涉專業失當的訴訟？醫學會前會長蔡堅早前指出，醫管局應及早制訂相關指引，以免前線醫生承擔法律風險。

張天目表示，若醫療機構及早制訂指引，清晰及仔細列明如何考慮重症病人使用ICU及相關儀器的優次時，醫生的決定有清楚依據，毋須擔心承受訴訟風險。一旦因選擇性救人而引致訴訟，具體法律程序與處理醫療疏忽索償事故應相若，即若該名涉事醫護人員當時的判斷，與同業普遍標準相若，便應不大可能被裁定為醫療疏忽。

她提醒，醫療機構有責任制訂清晰的參考指引，作為一旦醫療系統不勝負荷，前線醫護需緊急選擇性救人時的決定依據。

文：李祖怡、鄧安琪
統籌：鄭寶華
編輯：梁小玲
電郵：feature@mingpao.com

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明報記者 許芳文

黃展鵬在2001年畢業，完成實習後加入廣華醫院，初期任職兒童呼吸科，其後轉投兒童深切治療部（PICU）。面對病童，他堅持心中的使命，「希望可紓緩孩子的痛楚，如果可以救回一命，我都想出一分力」。

要守住這扇門，單靠使命感未必夠，還要花心思「?掂小頑童」。「面對小孩討價還價，我會有少少trick（騙）他」，黃展鵬有妙計應付小孩打針或插喉管，「我會話『你想拮兩針定一針』，因為冇得揀零針嘛……意思係如果揀一針嘅話，我會教佢唔好郁來郁去，我會畀啲藥佢，等佢勇敢啲接受」。若是不懂言語的幼童，他會用手機開Youtube，播放顏色鮮艷的卡通片段，分散其注意力。

病童兩泡眼淚 醫生誓練「一針搞掂」

旁人以為小孩忍耐力低，黃展鵬則對他們讚不絕口，「你以為佢唔明白，其實佢明白到不得了」，一名3歲小童的舉措更令他動容。他當時要為該小童從手臂插入中央靜脈導管，「你叫佢唔郁，佢真係唔郁喎，如果我搵支針拮你，你點都會震震哋……見佢含住兩泡眼淚都唔郁……嗰種感覺令到我一定要一針搞掂」。

「有些事（打針）一定要做，沒有辦法，唯有熟習自己的技巧。」孩子血管幼細，有些醫生刺了十針八針都刺不中，日子有功，黃展鵬終於練得「一針神功」，被護士譽為「黃一針」醫生。

黃在2011年初為人父，父愛使他面對病童時更有同理心，「有了兒子後的感受大好多……就算（病童）父母『發癲』，對醫護人員態度好差，其實我都理解得到」。守在「鬼門關」前，他見盡生離死別，但他的兒子約5個月大時，他負責主診一名5個月大、患心肌炎的嬰兒，入院後返魂乏術，一度動搖了他把守這扇門的決心。

哀病童不治曾離PICU 體悟監察重要

小童去世後，他獨處時會默默流淚，自責任何一條小生命會在他手上流失，他更向上司要求調職，「嗰一刻我好大壓力，我未調節到正能量回來」。他在普通兒科工作一兩個月後，重拾心情返回PICU，「我覺得自己較容易探測病人嘅病情走勢，其次，我始終係黃一針，我嘅skill（技巧）可以幫到人」，事件亦啓發他要提升香港PICU的監察力，更好的監察病人各項指數及趨勢。

為病童守「最後一扇門」

黃展鵬說任職ICU相當「困身」，若無法改善病人的病情，他連洗澡的時間也不放過，會反思如何扭轉情况。懷着這顆充滿熱誠的心，他於2016年加入兒童醫院擔任兒童深切治療部副顧問醫生，時刻緊記「share（分擔）父母的感覺」，繼續保持「黃一針」的風範，為病童守護生死邊緣前的「最後一扇門」。

（病童守護者系列二之一）

//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2017/12/00.jpg加入兒童醫院任職兒童深切治療部副顧問醫生的黃展鵬（圖），為病 . . . . . . （劉焌陶攝）;