突失智失能昏迷 有錢花不到 「變老」前訂立持久授權書

前幾天我收到邀請，為金齡人士講座當講者，題目是「持久授權書的重要性」。多年來我致力推動「老來三寶」，呼籲大家變老之前，最好為自己做妥「三寶」，即包括以下文件：遺囑、持久授權書及預設醫療指示。而在三寶之中，我認為二寶——持久授權書至為重要。

到目前為止，很多人對持久授權書仍感到陌生，已經訂立的人就更少。所以，每次講座我都盡量講解何謂持久授權書，其作用及要求等。對於這部分講解，我總可以依「書」直說，因為持久授權書是一份受《持久授權書條例》所規管的法律文件，其內容及權限都有根有據。

什麼是持久授權書?

簡單說，持久授權書的作用是容許授權人（即打算將其權力授予其他人的人）在精神上仍有能力行事時，便委任受權人（即接受授權的人），好讓在授權人日後變得精神上再沒有行為能力時，受權人可執行授予的權力，替他照顧財務事項。「一般授權書」在授權人精神行為無能力時便會失去效力，但持久授權書就能夠在授權人喪失精神行為能力後，仍然「持續」有效。

因此，這法律文件的重要一點，就在於「持久」這個關節上。常言道，生命無常，沒有人能確定自己會不會有一天突然中風、昏迷、失能，甚至失智。當喪失精神行為能力，但又「死不去」的話，情况會十分難堪。在沒有訂立持久授權書下，我們縱使有足夠金錢供自己度過餘生，亦會變得無能為力。因為沒有人能動用你的個人財產，生活醫療開支頓成問題，只能倚仗他人，構成負擔。

我曾目睹過不少病人遇上這樣苦况。原本富足的獨居老校長，突然被發現失智後，要倚賴教友合力為她墊支生活費，隨後的醫療費用更是一籌莫展。在缺乏持久授權書下，校長成為一個高資產的貧困者，造成諸多不便，亦帶給親友不少困擾及負累。另外一名失智老先生，本以為精靈老妻可管理兩人的餘生，怎知妻子突然去世，老先生頓失所依。由於事前沒有做持久授權書，老先生的生活由原本無憂，最後落得拮据及無奈。

「唉，如果病人一早訂立持久授權書，情况就絕不會如此。」我總會這樣想。所以，在講座中說起這些「遺憾個案」，即是沒有訂立「持久授權書」的遺憾。但究竟有沒有正面個案？

授權須經醫生測試 證精神正常

深思時，想起了西蒙老先生。大半年前一個晚上，我接到醫院門診部的電話。「梁醫生，我們接收了一名病人，他說是你的舊病人，希望你回來看看他。噢，他是一名外籍人士呀。」舊病人？外籍人士？我心中一陣納悶。過往一年，我似乎未曾看過外籍病人，究竟是誰？不過，無所謂，都是盡快趕回醫院看看他吧。

病人西蒙，今年90歲，單身，僱有一名外籍傭工照顧。外傭發覺西蒙不適，除了發燒及小便困難之外，已有幾天不肯進食，而且呈現精神混亂。替西蒙初步檢查後，建議他入院治療。不過，如果西蒙是舊病人，必存有他的病歷。我努力翻查存檔，都找不到疾病紀錄。

噢，終於找到了！原來西蒙於2017年到過診所一次。而那一次，他並不是來看病，而是專程為簽訂持久授權書而來。是的，我記起了。

7年前的西蒙十分醒目活躍，他告訴我「Hong Kong is my home」。他說自己念工程，20多歲便從英國來香港工作，一做便做到退休。由於沒結婚，退休後搬往長者屋苑。他說住進長者屋苑是最佳選擇，一方面可過着獨立自主的生活，另一方面又享有關顧護老的方便。記得當時，他仍不需要聘請外傭照顧。

個案：單身、沒直系親屬在港 訂立授權書：晚年最佳保障

他聽過屋苑舉辦的持久授權書講座，意識到這份文件的重要。他更說，以他單身、沒有任何直系親屬在港，如果想在香港終老，持久授權書是他的晚年最佳保障。

法律規定，授權人必須獲得一名註冊醫生簽署，證明其精神狀態正常才可授權。我於是為西蒙做測試，當時的他無論在健康、理解能力、社交活動上，都能一一通過設定測試；亦能清楚覆述持久授權書的內容及含意。相信在我簽署持久授權書後28天內，西蒙已找到律師簽署作實。自此之後，他沒有再回來診所找我看病。

既然診所沒有西蒙病歷，我唯有透過「醫健通」檢視他在公立醫院的紀錄。過往幾年，西蒙曾住過3次醫院；1年多前的那次住了個多月，其間出現混亂，明顯不能自理。由於西蒙獨居，醫護建議遷往護理安老院舍居住，惟他堅決不從，只願返回原來居所。

替授權人管理資產 應付生活醫療開支

醫務社工接獲西蒙的個案，頗感頭痛。因老先生不能自理、不宜獨居，亦喪失管理自己財務的能力。正當苦惱之際，社工發現他早已訂立持久授權書，於是接觸受權人，在他們共同努力下，受權人運用權限，替西蒙裝修家居、聘請外傭、應付恆常開支。西蒙能按照意願生活，沒有淪為高資產的貧窮者，全是因為預早備妥的持久授權書。

另外，西蒙的慧眼亦是關鍵。在他住院期間，我見過他的受權人。他說自己是西蒙兩名受權人之一，另一人已移民外地，現在只剩下他一人留港。他與西蒙認識多年，都是足球愛好者，西蒙更是球場上的老大哥。他盛讚西蒙為人慷慨真誠，對後輩愛護有加，是確確實實一名大好人。所以當他想找受權人時，大家都非常樂意效力。然而，我覺得，願意當受權者實在難能可貴，要盡心盡力，奉獻時間、精力，無償為朋友效勞的精神，實在值得敬佩。

「也不可以這樣說。有能力幫到人，其實已好滿足。尤其幫助的是西蒙先生，我們義不容辭啊。」他回應。

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受權人宜較年輕 頭腦清晰可信賴

西蒙除了有遠見之外，也算是幸運，因為找到合適受權人，真是福分。其實有很多個案，尋找合適受權人往往是制訂持久授權書的關卡，單身或沒有兒女的夫婦在尋找受權人尤為困難。要找1、2名以上較年輕、頭腦清晰、有承擔、可信賴，而且在港生活，又了解授權人需要的受權人，真是談何容易。

因此，不少老友說：「我並不是不想做持久授權書，但真的找不到誰可以當受權人。」有些甚至說：「福哥，我找你，可以嗎？」

「哈，不要開玩笑！找一個年紀比你大的人當受權人，是不是比賽誰先失能失智！」我唯有答。因此，受權人最好要比授權人年輕，像西蒙般找比他年輕20年的好友，實在適合。

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可找會計師律師當受權人

不過，若擁有一定程度資產，但又找不到合適人選，也可考慮找專業人士代勞，專業會計師或律師都可以當受權人。須留意，持久授權書的法律權限是指定授權予「個人」，不能授權予會計師樓或律師樓等公司或機構，但公司內個別專業人士可以指定為受權人；並且當受權人行使持久授權書所賦予的職責時，可收取酬勞，但相關酬金必須預先得到授權人同意及訂明。因此，如沒辦法找到合適親友當受權人，授權專業人士亦是辦法。

今次講座，我必定會提及西蒙，希望大家得到啟發，立即着手訂立持久授權書，好讓自己晚年生活「冇得輸」。

文：梁萬福

編輯：梁小玲

美術：謝偉豪

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（本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。）

【明報專訊】（編按：邱婆婆今年80歲，已患柏金遜症逾廿年，３年前見病情轉差，覆診時向醫生提出希望簽署「預設醫療指示AMD」：「我問醫生，如果最差之時，你會點對我」……）政府正擬就「預設醫療指示（AMD）」及「不作心肺復蘇術命令」立法，港大社會科學學院一項調查發現，約75%受訪者未聽過AMD，近七成從未聽過「安寧照顧」（專為晚期病人而設的身心照顧服務），不過經調查人員簡單解說，三分之二的人表示接受設立AMD。港大社會科學學院社會工作及社會行政學系系主任周燕雯指出，結果反映受訪者對有關議題認識十分貧乏，呼籲加強生死教育，「讓市民及早認識，未雨綢繆」。

港大調查 75%市民未聞「預設醫療指示」 團隊：生死教育不足

是次調查屬「賽馬會安寧頌」計劃一部分，於去年7至10月訪問到1506名本港成年市民。結果顯示，約76%受訪者談論生死話題時並未感到不自在，當中近40%表示樂意；然而大部分人未聽過「預設照顧計劃」或AMD。當受訪者簡單了解有關資訊後，大多數人均願意接受安寧照顧和預設照顧計劃（見表）。調查顯示，74.4%的受訪者願為自己設立AMD。

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家人意願三成取態中立  建議多與家人溝通

身兼安寧頌項目總監的周燕雯說，調查發現受訪者較能確定自己的AMD需要，但對於家人意願，有三成受訪者取態中立，顯示受訪者對家人取向並不十分了解，強調多與家人溝通的重要。她續稱，本港生死教育不足，令市民難接觸該議題，是次調查顯示死亡非忌諱話題，政府就相關議題立法正值適當時機，今年1至4月安寧頌將圍繞有關立法議題，舉辦社區教育講座。

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柏金遜婆婆：不想電擊及侵入性治療 盼順其自然

安寧頌服務使用者邱婆婆今年80歲，已患柏金遜症逾廿年，早年從報章了解AMD，3年前有見病情轉差，在一次覆診向醫生提出希望簽署AMD，「我問醫生，如果最差之時，你會點對我」。邱婆婆自言想順其自然，表明不想接受電擊及侵入性的治療，「我已經很老，不需要再救，這個柏金遜病都令我幾辛苦，現在腳都在震」。安寧頌服務團隊向她進一步介紹有關知識，並幫助她與身在加拿大的胞弟溝通，達成共識。

邱婆婆的醫生、律敦治醫院及鄧肇堅醫院內科及老人科部門副顧問王自強醫生說，預設照顧計劃是個全面溝通的過程，讓晚期病患者精神上仍有能力自行做決定時，預先與家人或醫護表達日後不能自決時的醫療及個人計劃，透過AMD可決定在指定情况下拒絕哪些維生治療。

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清醒時簽妥預設醫療指示 列明不搶救、不插胃喉、不吊呼吸機

去年聖誕後，周伯母在家安詳離世。安息禮拜在灣仔一間教堂舉行，太太和我均有出席。來參加的，差不多全是她的後輩，濟濟一堂。追思會由觀看周伯母一些生活照開始，從她的婚紗照直至抱着小狗在聖誕樹前所拍的近照止，氣氛溫馨。各人都好像能在懷念中找到自己的身影。生命真能影響生命，周伯母總能發放堅忍守護的能量，她慈祥體諒，我們曾深受她的影響。

太太的悼文有以下一段：「Auntie，感恩有您。您讓我們感受到尊重及信任。您給我們示範什麼是包容體諒、愛及信心。我們一路走過來，獲得您無限量的啟發和支持。Auntie，因為您，我們變得更好。因為您，我們懂得被信任的力量。有您真好。謝謝您及懷念您呢！」

太太與周伯母的女兒，自中學以來已是「孖公仔」，經常你來我家，我去你家。因此，太太與周伯母亦非常親近；至於我，自與太太拍拖後，亦隨她出入周家多次，因而認識周伯母。伯母好客親切，廚藝又佳，她的家也是我們的「飯堂」之一。我與伯母的情誼，已接近半個世紀。

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目睹丈夫「走得好辛苦」 免子女爭拗

2015年夏天，正當我從醫管局轉往私家執業時，周伯母特意約我與妻子晚膳。甫坐下，老人家便開口道：「福哥，我有一請求，希望你能替我辦到。」

周伯母的請求，原來只是替她簽妥一份預設醫療指示。莫說是一個這麼簡單的要求，就算是更艱巨的，若我能力所及都一定答應。但是當時我有些疑惑，問道：「伯母，你身體很好啊，何解現在這般着緊，要盡快簽妥預設醫療指示呢？」

周伯母回應說：「我見過鬼怕黑啊！好想自己仍然清醒時列明意願，不想仔女以後因我而為難。我目睹我先生，即你的世伯，走得好辛苦。他高血壓及中風多次後要長期瞓牀，到了後期插着胃喉、戴着呼吸罩，不能說話，日日眼睜睜，有一啖、無一啖的喘着。我好不忍啊！」

拒裝心臟起搏器 順其自然

「人始終會老，會病，會死。我可能也會中風，或者失智、失能，變成癡呆，再沒有表達能力。所以，我要趁今日仍然清醒自主，好好交代一切。免得有朝一日病到末期，所謂死到臨頭，大家因為我而爭持，不知道我的心意而『估估吓』，阿女說『無論如何一定要急救媽媽，不可以眼白白看着她死亡』，阿仔卻說『阿媽吊命吊得辛苦，不要幫她插胃喉、縛住對手』。大家的意見難免有分歧，所以今日請你來，希望能夠在我兒子、新抱、女兒、女婿、兩個孫女及孫女婿面前，講清楚我的意願。」

我不得不佩服周伯母，她雖80多歲高齡，頭腦仍然如此清晰。她永遠都這麼沉着，有遠見及為至愛們着想。事實上，我曾見過不少兄弟姊妹，為着父母親晚晴照顧的安排而爭持不下。家人缺乏共識往往是晚晴照顧大忌，這會造成更大的傷痛和遺憾。

周伯母更告訴我們：「我的心臟一向不好。最近，醫生提議安裝心臟起搏器。但是所謂『生有時、死有命』，如果死亡要來時，強留在世、苟延殘喘，絕非我所願，所以我拒絕了。我還想藉今日說清楚：有朝一日，我的生命到了盡頭，你們千萬不要搶救，不要撳我心口，不要幫我插胃喉，不要吊呼吸機。總之，千萬不要拖着我。福哥，我的意願就是『自然離世，走得安樂』。」

就在當天，周伯母在家人見證下簽妥了預設醫療指示，選擇在生命末期時，不作任何維持生命的治療。記得當晚氣氛輕鬆、踏實；尤其周伯母，好像放下心頭的一塊頑石。

轉眼間就是7年多，在這期間，周伯母身體逐漸退化變差，心律不正常是老問題，她亦曾因患柏金遜症、股骨骨折、膀胱發炎等疾病而留院醫治。但是每一次留院，她都會問：「幾時可以返屋企啊？我不怕死，但怕住醫院。」

染疫入院 插不插喉？

「屋企」對於周伯母來說，是心寬安樂之所。她三代同堂都居於附近相連單位，在家就可見到女兒、孫兒，甚至小曾孫們，兒孫滿堂的鬧哄哄生活實在難得。除此之外，她也有自家生活情趣，每天由家傭推着她和小狗一齊到附近公園，享受戶外的空氣、曬太陽、看花草、聽鳥聲。所以，她常說：「在家就是福氣。」不過，縱使我們有多願意留在家裏，有時也免不了要入院。2021年尾，周伯母因為是新冠病毒密切接觸者，被送往隔離中心。到了2022年11月，她亦被感染，確診後因發燒氣促、血氧急降，被急送醫院。

當然，在防疫期間入院，家人不得陪伴探望，病人一切消息及病况都只能倚賴院方通知。入院不久，家人接獲通知：「婆婆不能飲水，無法食藥，亦沒有小便。所以，醫生要為她插胃喉餵藥，亦要插尿喉放小便。」

「福哥，媽媽一早簽了預設醫療指示，講明不插胃喉。現在怎麼辦？」老朋友立即致電給我。

是的，周伯母確簽妥預設醫療指示，說明在生命末期時，不作任何維持生命的治療。但關鍵是：伯母現在並非生命末期，只是不能以口服藥，如果透過胃喉可以治癒病情的話，醫治是必須的。當情况好轉，她能夠自己進食時，我們便必須替病人移除胃喉。

胃喉果然收到效果。不到1星期，醫院便通知周伯母的病毒含量降至安全水平，血氧含量亦大致正常。我們即時向醫院申請周伯母回家治療。醫院最終亦批准，但病人仍須隔離多7天及在家處理胃喉及尿喉。

老人家也實在爭氣，返家不到3天已可以自己進食。我替她移除了胃喉。再過兩天，連尿喉也甩掉。在家的生活復常後，她更能和小狗一起逛公園。

怎知好景不常，聖誕日剛過，我又收到電話：「福哥，阿媽突然氣喘，不能吞嚥，血氧又好低。怎麼辦？要打999送她入醫院嗎？」

在家寧養 彌留有至愛相伴

我立即趕往周家，今次周伯母的情况不大樂觀。她的心臟嚴重衰竭，肺部積水導致呼吸困難。雖然她的新冠病毒治好了，但是曾經引致血氧不足而影響到心臟加速衰竭，可說到了末期。

我們知道她的病情已不能逆轉。大家決定尊重老人家意願，不作任何徒勞的搶救。周伯母並沒有送往急症室，選擇在家寧養。在彌留的日子內她一直由至愛的家人陪伴，除了女兒、兒子、媳婦、女婿、孫女之外，她最鍾愛的小狗Maru更無時無刻依伴在旁。

周伯母在身體還是健康、頭腦依然精靈時，認真考慮自己的晚期照顧，讓兒孫及早知道她的看法及意願。她正式簽妥預設醫療指示，一份對維持生命治療的有效法律文件。有了此依歸，家人便可在她生命末期時放心執行她的意願，生死兩相安。

大家對周伯母的離去雖是極度不捨，但知道她了無牽掛、無憾無痛、心願所及、含笑而終時，我們真是感恩。周伯母對生死的看法前瞻而透徹，以生命驗證生命教育。我預計預設醫療指示今年立法審議後，社會大眾更能廣泛認知及推動生命的抉擇。能夠依照意願，在家安然離世，確是福分。我相信善心真能積福。伯母，一路好走。

文：梁萬福

編輯：朱建勳

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電郵：feature@mingpao.com

可是，即使立了法，預設醫療指示卻忽略了社會一群弱勢人士，就是那些被認定為「心智不健全」的人士。這包括了弱智，或因老年、中風或其他腦毛病而失智的人士，以及嬰兒和小童。這些人士沒有自決能力，遇有醫療問題需要作出決定，例如住院、檢查、開刀動手術等，一般都由「決策代理人」（surrogate decision maker）負責。這些代理人，通常都是病人的至親：長者的多是他們的子女，而嬰兒和小童的代理人，絕大部分是他們的父母。

擔任「決策代理人」，先決條件是能夠全心全意維護病人的權益，為病人作決定時沒有私心，不會給自己本身的利益考慮影響所作的決定。讓病人的子女父母作為「決策代理人」，就是相信他們身為病人至親，所作決策必定以病人的最佳利益為先，但事實是否如此？

不孝子女望父母早死以擺脫負累，甚至希亟早日繼承遺產，似乎已是耳熟能詳。兄弟爭產，事情解決前要醫生用盡一切續命方法，不讓已成植物人的老父或母溘然長逝，也時有所聞。這些子女為父母作的醫療決定，怎樣看也不可能是以父母的最佳利益為依歸。

至親生死攸關 代理人可理智代決？

那麼父母作為子女的「決策代理人」又如何？畢竟天下父母心，父母所作的決定，肯定是以子女的利益為先了吧！但事實卻未必盡然。我以前有一個病人B仔，出生時因為胎盤早期剝離（placental abruption，即是胎盤在分娩前便和子宮壁分離，令胎兒無法從母體獲得賴以維生的血液、氧氣和養分）以致嚴重缺氧，腦神經嚴重受損，出生後好幾個月，還要靠人工呼吸器維持性命，對四周事物沒有絲毫反應，四肢失去活動能力，由於不能吞嚥，要倚賴胃管餵養，很明顯患了極嚴重的腦癱。B仔在新生兒深切治療部住了差不多1年，其間曾因細菌感染和其他併發症險死還生許多次，全仗我們深切治療部同事的搶救，才能苟延殘喘。眼見B仔已成了不折不扣的植物人，腦部的損害沒有絲毫復元希望，生存下去只會徒增痛苦，我曾多次和他的父母商討，提議他們考慮要是孩子再次瀕危，是否放棄搶救。每次商議，B仔的父親都是說話不多，更多時是低首無言，可是B仔媽媽卻堅持一定不可放棄搶救，有一次更歇斯底里，語帶威脅地責成我們不論用任何方法，都要保住孩子的性命。事後數天，B仔爸爸約我單獨見面，為他太太的失控道歉，言談之間，他告訴我他太太自B仔出生後，不斷自責，認為B仔成了植物人，全是自己一手造成，強烈的自疚感令她覺得自己害苦了兒子一生，一定要一生一世照顧孩子以作補償，這就是她堅持不惜一切要孩子活下去的原因。

B仔的缺氧和腦損傷完全不是媽媽的錯，但孩子出了問題，父母產生自疚感是常見的現象。但像B仔媽媽那樣，為了自疚感要作補償所作的決定，顯然不是為了孩子的最佳利益。人是情感動物，當情感支配理智時，最好的父母，也未必可以為孩子作出最好的決定。

文：霍泰輝（兒科專科醫生）

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【明報專訊】當年在急症室工作，遇到有病人送院途中不治，即到醫院前明顯已經死去，依例不會被送進急症室，救護車人員會向急症室醫生說「病人唔落車」，醫生便心裏有數，登車證實病人的確已一命嗚呼後，救護車會直接把死者送往殮房。要是病人送到醫院時還未氣絕，會馬上給送進急症室施心肺復蘇。不管病人是急症還是有重症前科，或是十成中已死了九成九九，醫生都盡力希望把病人「搓」到上病房，以免他魂斷急症室，為急症室添上許多手續和麻煩。

在病房逝世的病人，也不是「說死便死」。哪管是末期癌症，還是根本已全無生機，或者即使救活了也會變成植物人的病人，復蘇急救是例行公事：氣管插喉、人工呼吸、心臟按壓、注射強心劑，以及抽取大量血液作檢查，都是指定動作。總之病人臨終時還要經過一番無謂的折騰，絕對談不上「安詳辭世」。

不論在急症室還是在病房，明知病人無法救治，也要死馬當活馬醫，大費周章地作復蘇急救，當年醫護人員稱之為「做大戲」，是明顯做「show」的意思。這齣「大戲」主要是做給病人的家人看：咱們醫護人員已盡了力搶救，病人救不活，也不要怪罪到我們頭上。

時移世易，現在人權高漲，病人權益，特別是病人自主權，特別受到重視。病人有權參與決定治療方案，當然也有權選擇以什麼方式離開這個世界（當然不合法的方式，例如安樂死是例外）。許多病人都希望自己離世時，能夠在安詳、有尊嚴，以及無痛苦的狀態下和塵世告別，要是他們有權選擇，肯定會拒絕演出「做大戲」這場鬧劇。可是希望歸希望，病人臨終時多已神志不清，甚至不省人事，沒可能為自己的權益發聲。有見及此，「預設醫療指示」（advance directives in relation to medical treatment，簡稱AD）便應運而生。

無法定效力引起糾紛

2010年當局推出AD，讓任何成年人可以在自己思想健全和神志正常的情况下，書面指明自己一旦無能力作決定時，在下列身體狀况下，拒絕接受任何維持生命治療：（一）病情到了末期、（二）陷於不可逆轉的昏迷，或（三）處於持續植物人狀况。可是現行的AD，雖然把病人的意願記錄在案，但卻沒有法定效力，於是問題來了，而且引起的糾紛不少。

我曾認識一名患末期癌症的病人，彌留時醫生依隨她的意願，不打算使用呼吸機等維生器具，但和她相依為命的女兒卻堅持使用任何方法維持她性命，最後醫生唯有就範。我的一名遠親80多歲時離世，早已簽定了AD拒絕臨終時「做大戲」。他有一子一女，兒子認同父親意願，但篤信天主的女兒卻堅持搶救，兩人爭持不下，終於兄妹反目，事隔數年後還心存芥蒂，關係疏離。還有一個很不堪的例子：我朋友的母親高齡中風，成了植物人，根據老太的AD，本不應進行維生治療，哪知她的醫生竟游說我朋友的姊姊，容許他為老太在深切治療部駁上呼吸機和其他維生器材，如是一用就用了一年多，老太才過身。龐大的醫療費用，一大部分進了醫生的口袋。

沒有法定效力的預設醫療指示，發揮的作用不大。現在政府有意立法，賦予AD法定效力，值得支持。

文：霍泰輝（兒科專科醫生）

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【明報專訊】預設照顧計劃（Advance Care Planning，ACP）是嚴重病患者與家人、醫護人員一起商討，日後病危時的醫療及個人照顧計劃，例如：生活質素與延長性命，哪樣更重要？臨終時想在哪裏離世？臨終時是否急救、插喉？

但ACP不是法律文件，沒有法律約束力。如要做一份有約束力的法律文件，就要簽立預設醫療指示（Advance Directive in relation to Medical Treatment，AD）。

個案1：妻子怕閒話 寧綁丈夫勉強續命

李先生在事業上叱咤風雲，是個成功企業家，可惜年僅43歲，鼻咽癌已到了末期，難以吞嚥，要靠導管餵飼（又稱插鼻胃喉）。鼻胃喉令他非常不舒服，神志混亂時，經常會自行把喉管拔掉。李太太不願丈夫因而餓死，所以讓醫護人員綑綁丈夫雙手。李先生終於在兩天後去世。

李太太事後才知道，癌症末期病人根本不會有食慾，即使不用導管餵飼，李先生也不會感到飢餓；不論是否插喉，癌病都會取去他的性命。李太太後來捫心自問，當時除了怕丈夫餓死以外，也顧慮外界看法，不想別人以為她不着緊丈夫的生死，結果令生前習慣呼風喚雨的丈夫，在臨終前受到遭人綑綁的屈辱。李太太感到十分內疚，丈夫臨終前的尊嚴與舒泰，比勉強續命兩天更重要；丈夫真正心願，比自己在外人眼中的賢妻形象更重要。

試想想，如果李先生簽立了「預設醫療指示」，說明自己病情到了末期，不能進食或吞嚥時，就不要插鼻胃喉，這樣李太太就不用代替李先生作決定，更不用怕親友指指點點。

個案2：簽立指示 最後一程自己話事

林太太78歲，確診末期子宮癌，在公立醫院留醫期間，有醫護人員與她及家人商討「預設照顧計劃」。商討過程中，林太太清楚表示希望盡量留在家中接受照顧，不願接受心肺復蘇法、導管餵飼或人工補液，但願意用藥物紓緩痛楚及其他徵狀。她又指定如有需要，可由兒子代自己作醫療決定。林太太在公立醫院醫生的見證下，按照醫管局的表格簽立「預設醫療指示」，在醫管局的病人資料電腦系統中，可顯示簽立紀錄。

林太太如願在家休養，臨終前數天只攝取小量流質養分。只要林太太張開眼時，家中外傭便用小小茶匙，耐心地逐滴逐滴餵她。林太太長時間睡眠，不能動彈或轉身，外傭便每隔兩小時替她轉轉姿勢，看見她皮膚或嘴唇乾燥，就替她塗潤膚膏和潤唇膏，又天天替林太太抹身清潔，定時換尿片。同時，公立醫院紓緩科也派遣外展護士上門提供藥物及協助，以紓緩痛楚和不適。林太太彌留時已不清醒，在兒子陪同下以救護車送往急症室，由於醫院電腦系統已有林太太的「預設醫療指示」紀錄，醫生沒有施行心肺復蘇法，讓她平靜安詳地去世。

預設醫療指示具法律效力

要了解什麼是預設醫療指示（AD），不得不由預設照顧計劃（ACP）談起。ACP是嚴重疾病患者與家人、醫護人員一起溝通的過程（不止傾談一次），讓家人和醫護人員更了解病者的價值觀、喜惡，與病者一起商討日後病危時的醫療及個人照顧計劃。當病情到了末期而病人已經神志不清，醫護人員要根據病人最佳利益作決定時，就必須考慮這些溝通結果。

不過，ACP不是一份法律文件，如要做一份有約束力的法律文件，就要簽立AD。當事人在AD預先說明，萬一自己有末期病患而不省人事，又或已變成植物人，就拒絕用某些未必有療效的方法來延長死亡的過程。這些可拒絕的維生治療（life-sustaining treatments）包括心肺復蘇法、插鼻胃喉輸送養分等。由當事人自己預先簽立AD，可以避免家屬因要代當事人作出生死攸關的沉重決定，引致事後不安、內疚或不必要的爭執。

AD在香港雖未立法（即香港沒有關於AD的條例），但根據普通法（即案例法case law），只要符合有關的法律原則，就有法律效力。這些法律原則大致上可總結為：

1. 給指示時頭腦清醒
2. 知道在什麼特定情况下執行指示。例如病情到了末期、持續植物人狀况，或其他晚期不可逆轉的生存受限疾病（如晚期腎衰竭、晚期神經元疾病、晚期慢性阻塞性肺病等），而自己當時已神志不清，無法參與作出醫療決定
3. 明白拒絕接受AD所述治療會有什麼後果
4. 完全出於自願

目前公立醫院所用的AD表格都符合以上原則，自2014年開始使用。然而醫護人員普遍對AD接觸不多，曾有病者家屬表示，病者雖已在醫生見證下簽立AD，但到了病者末期不清醒時，家人向醫護人員出示病者的AD，對方卻不遵從當中的指示，令家人十分氣憤，甚至尋求法律意見，打算向有關醫務機構索償。期望AD正式立法後，選擇簽立AD的人士和執行AD的醫護人員都有明文法規可依循，並且有更廣泛而有效的宣傳和教育，讓所有公眾及公私營醫護人員都知道其存在和用處。

香港現正為AD的立法建議諮詢公眾，本月16日結束。如果關心自己及家人將來的晚期照顧，就必須把握這個發聲的機會。

• AD詳情：www.ha.org.hk/haho/ho/psrm/Public_education.pdf
• AD公眾諮詢：www.info.gov.hk/gia/general/201909/06/P2019090500537.htm?fontSize=1

．備註：作者是律師會及醫管局屬下組織成員，但本文言論為作者個人意見，並不代表律師會及醫管局屬下組織的立場

社區安寧照顧 網上交流分享

「賽馬會安寧頌」舉辦了一系列安寧照顧抉擇的社區講座及研討會，為醫療專業人員、安老院舍工作人員、病患者、病患者家人及公眾人士提供交流和知識共享平台。社區講座及研討會的內容已上載於：

研討會內容：www.jcecc.hk/sym2019

社區講座系列內容：www.jcecc.hk/sem2019

知多啲：拿不出正本 AD白簽？

填寫公立醫院AD表格必備3個角色：一、年滿18歲的當事人；二、醫生見證人；三、年滿18歲的第二見證人。當事人可選擇做或不做AD；做了AD後，只要當事人仍然頭腦清醒，也可以隨時撤銷。如果選擇簽立AD，法律就必須保障這選擇獲得尊重，指示得以順利執行。

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很多時候，家人會為這溝通感到很大壓力；若然家人之間各有不同看法，要做決定或表達意見時更倍感吃力。

早在2004年，法律改革委員會發表《醫療上的代作決定及預設醫療指示》的諮詢文件。當時有兩方面的諮詢：首先，若病人已不能夠自行作出醫療上的決定時，什麼人可為病人作決定？其次，有關推行預設醫療指示的可行性。病人若在有能力時，就他日後一旦失去此能力時，預設所能接受的醫療照顧指示，能否被醫護人員接納作為指引？

當時諮詢結果認為，設立預設醫療指示可以接受，不論是委託代替決定者或是表達個人選擇也無妨。但基於社會大眾對這個概念仍然陌生，所以不贊成將預設醫療指示立法。2009年，食物及衛生局以《在香港引入預設醫療指示概念》諮詢文件，徵詢不同專業團體的意見。大部分都贊成引入這概念，醫院管理局在2010年設計了一份指引及教育資料冊給醫護及公衆作為參考。

着重病人家人及醫護溝通過程

世界各地早在1990年代初，已經推廣另一概念——預設照顧計劃（Advance Care Planning，簡稱ACP）。顧名思義，這不是一份病人指示，而是當事人在清醒時，與他人表達將來醫療及個人照顧意願的過程。當中着重當事人、家人及醫護之間的溝通，希望當事人的價值與意願能被尊重。

根據接觸長者及病人的經驗，總結了大衆對預設照顧計劃6個迷思：

意願可隨時更改

問：預設照顧計劃在什麼階段生效？

答：預設照顧計劃只是在病人被醫生確診患上不治之症，並到達末期階段才生效。若病人當時頭腦清醒兼有溝通能力，可以自行表達治療意願，便毋須參考預設照顧計劃的紀錄。醫生亦不會因為病人預設了紓緩照顧方案，在病人還有機會醫治之時便放棄治療。

問：我可以隨時改變預設照顧計劃的意願嗎？

答：在商討預設照顧計劃時所表達的意願並不是一次作準。當事人在表達照顧計劃的意願之後，隨着生活經驗或身體狀况的變化，其意願亦可以隨時改變，或作定期回顧。

問：是否將所有我「不想要」的照顧方案寫在預設照顧計劃上？

答：預設照顧計劃並不是一份「不想要」的照顧方案清單。反之，它重視當事人的個人價值觀、喜好及優次。更着重當事人、家人及醫護之間的溝通過程，希望三方達到基本共識。

問：有沒有標準的照顧方案？

答：由於人人價值觀都不同，所以沒有一份標準的照顧方案；而且接受預設照顧計劃的程度與步伐也各有不同，所以要尊重當事人的意願。

問：家人可以被委任為代替決策者嗎？如果可以，家人有什麼要注意？

答：若家人被委任為代替決策者，他不應以自己個人意願為病人作決定。而應該以對病人的認識、病人的價值觀等作為決定的依歸。即使最後未能為病人作出最好安排，也不應該怪責自己。因為尊重病人的意願至為重要。

問：與病人商量預設照顧計劃，會對病人心理上有負面影響嗎？

答：很多人仍然覺得死亡是忌諱，與病人商量預設照顧計劃，可能會令病人意志消沉。但現時很多人也會為自己購買醫療保險、危疾保險及人壽保險，難道他們購買這些保險就代表意志消沉嗎？一些長者曾表達，若家人明白自己的照顧意願，他們反而更能安枕無憂。

在華人社會，家人地位非常重要，病人不希望加重家人的壓力。能夠未雨綢繆與家人溝通預設照顧計劃，對家人來說是一份大禮物。坦誠分享可讓家人互相加深了解，更可促進家庭關係，減少照顧者猜度病人喜好的壓力，更避免爭拗。隨着患認知障礙症的長者數目增多，適時理解他們的照顧意願尤為重要。當長者腦部能力逐漸衰退，就未必能夠清楚表達意願；預早溝通、未雨綢繆便可以達至心安家寧。

據了解，政府將會就晚期照顧作出諮詢，關心這課題的讀者可到政府網站下載相關文件作參考，並將提交個人意見，讓政府部門制訂更適切的方案。

文：周燕雯（賽馬會安寧頌計劃項目總監、香港大學社會工作及社會行政學系副教授）

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【明報專訊】嬰兒呱呱落地前，父母早就為新生命來臨張羅，自然出生還是剖腹？餵哺母乳還是食奶粉？要不要請傭人幫忙？

當生命接近完結的時候呢？要準備嗎？生命何時完結不由我們決定，但當生命到了晚期，想怎樣和家人度過餘下的日子？要接受或不接受甚麼醫療程序？甚至死後殯葬安排、財產分配等，都可以預備和選擇。重點是摒棄忌諱，坦然與家人和醫護討論，為生命的完結作好準備。

個案一

◆ 病母拒插胃喉 女兒應允 兒子斥不孝

陳婆婆（85歲），多年前被診斷患有認知障礙症，大仔少男已移民加拿大，照顧責任落在同住的二女少芳身上。陳婆婆本來開心爽朗、健談好動，閒來喜歡和朋友四處郊遊，或在家和女兒煮東西和吃東西。但自從患上認知障礙症，經常忘記自己有沒有吃飯或吃了什麼，和大仔通電話時常常嚷着沒得吃，快要餓死。

最近，陳婆婆情况轉差，經常因進食嗆到，食物誤進肺部而引致肺炎，多次進入醫院。言語治療師診斷陳婆婆患有嚴重吞嚥困難，建議不用口腔進食，改用餵食管。但陳婆婆曾經到老人院探望好朋友，見到朋友躺在牀上，插着餵食管，覺得好痛好辛苦，就告訴女兒她寧願死也不要這樣插管子；雖然女兒要為母親做出這個重要的決定感到很為難，但還是決定告訴醫生不用插餵食管，寧可以後自己小心餵食，冒着婆婆再有肺炎的危險，也要讓陳婆婆過得舒適一些。

大哥知道陳婆婆的情况，立即由加拿大返港探望住院的母親，覺得任由老人家捱餓十分不孝；正所謂「中國人死也要做飽鬼」，何况母親一向喜歡愛吃。他更就插喉問題和妹妹大吵一番。

其實，當陳婆婆仍清醒的時候，若一家人預早和醫護傾談婆婆的情况，預計可能出現的病情轉變，再細心聆聽婆婆的意願，一家人有商有量，結果無論插餵食管與否，以上爭吵都可以避免。

個案二

◆ 肺癌翁與家人開會 協商晚期生活安排

財叔（75歲），老伴早已離世，現在與兒子、媳婦和孫兒同住，相處融洽。數年前，他患上慢性阻塞性肺病，最近一次入院，確診為晚期肺癌。

雖然兒媳十分關心和愛護財叔，但對他的病卻隻字不提，怕他承受不住而感到絕望。家人之間的情緒因而變得低落，談話亦變得避忌。每當財叔表示想討論自己病情和身後事的時候，家人都迴避，反安慰財叔別說不吉利的話。眼見自己身體漸漸轉差，財叔心裏很清楚自己的病是怎樣一回事，對生死看得豁然，並經常說：「每個人都會生老病死㗎啦，既來之、則安之。」

直至財叔在朋友口中聽到「預設照顧計劃」，便向社工和護士詢問詳情。在過程中，財叔表達自己的意願，他曾眼見老伴接受急救的辛苦過程，希望自己舒服及有尊嚴地離世，不想接受不必要的治療來延長生命。之後，在社工協助下，財叔安排了一次家庭會議，清楚就晚期生活的意願與家人溝通，並表示不想加重家人的壓力。

最後，財叔在醫生見證及家人陪伴下簽訂了「預設醫療指示」及「不作心肺復甦術文件」，財叔終於放下了一件心事。家人亦慶幸把握時機，坦誠地和爸爸展開生命晚期溝通，了解他的心願和照顧安排等等，剩下來的日子便能欣然度過。

其實，很多長者眼見朋友一個一個離開，對於死亡已有心理準備，反而是年輕一輩覺得難於啟齒。財叔一家能夠把握時機，坦然展開生命晚期溝通，為生命準備一個有尊嚴的、沒遺憾的完結。

文：葉美英（賽馬會安寧頌計劃項目副總監）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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法律、醫療、心理情緒不可或缺

對認知障礙症患者和其照顧者來說，都是一個漫長的過程！在這過程中，照顧者除了盡力做好照顧患者起居生活之外，在法律、醫療、心理情緒等不同層面又可以做好哪些準備？樂齡規劃又是什麼呢？

樂齡規劃的4個主要階段

《失智大海嘯 》作者樂齡規劃專家羅元玲博士、輔導心理學家袁家慧博士和梁萃明執業律師早前在《失智大海嘯 》新書發佈會上，闡釋了樂齡規劃的4個主要階段，會上更邀請了高錕慈善基金主席高黃美芸女士分享了她當年在照顧高錕博士的經驗。

（一）自覺自救：

了解個人風險、預防 （G7補腦法）及做好樂齡規劃 （「持久授權書」保障晚年）；

（二）拯救家人：

把握時間、與長者溝通了解其意願、用法律維護家人權益。尤其是一些高風險人士，包括心血管及長期病患如糖尿、高血壓及心臟病患者、有睡眠及記憶問題及家族病史等。

（三）家中溝通及照護：

確診後仍要尊重病人、尋找共識、平衡風險及做好全面規劃；

（四）終極尊嚴：

高黃美芸提醒認知障礙症患者的照顧者，要與醫護做好良好溝通，盡力為至親爭取認知障礙症患者應有的權益，才能避免造成遺憾。

港認知障礙症患者10萬人  料2039年逾33萬人

目前本港的認知障礙症患者人數已有約10萬，預計在未來20年，患者將增加至超過33萬人。「據《2018年全球認知障礙症報告 》中指出，80-85歲的年齡層（即港人的平均年齡）中，每3位長者便有一位會失智、失語、失禁，患者平均需要被照顧10至16年。」羅博士和與會者都希望政府可以多做樂齡規劃的公民教育，讓市民可以及早了解「法律 + 醫療 + 心理情緒」層面的重要性，讓自己及家人做好準備。

加強樂齡規劃公民教育   籲關注「預設醫療指示」諮詢

就食物及衛生局於9月初推出的「預設醫療指示」公眾諮詢文件，羅博士提醒社會大眾要多關注和表達意見。「香港過去一直欠缺樂齡規劃的公共教育，以至認知障礙症患者及家人並不明白提早規劃的重要性及時間的迫切性，而相關的法例 （預設醫療指示及去年的「持續授權書」等） 亦未到位，往往造成到最後臨終階段，患者已沒有機會表達自己是否願意接受任何侵入性治療 （如心肺復蘇等），家庭亦未及達成共識，故是次諮詢是一個好開始。

年紀大記性轉差、退化就必定是認知障礙症？未必！原來有約5至10%的「認知障礙症患者」是由腦病或其他疾病引起的「假性認知障礙症」，同樣會出現認知能力問題，若能及早發現及接受治療，是可以根治問題。不過，一旦錯過治療時機，則有可能由假性變為真正的認知障礙症。究竟如何分辨？有哪些治療方法有助減退化速度呢？

腦病引致假性認知障礙症 適切治療可根治

betway体彩 長者醫健主任梁萬福醫生指出，一些腦病如腦炎、腫瘤、積水，以及甲狀腺分泌、維他命B12不足、抑鬱症等，都可以令患者出現假性認知障礙症。他分享曾有一名60多歲的病人，在3個月內認知能力顯著下降，無法打理生意，以為自己患上認知障礙症，但經檢查後發現病人是由於過敏性腦炎影響認知能力，經適切治療後已一切回復正常。

梁醫生強調，由疾病引起的假性認知障礙症，只要接受治療便可痊癒，而認知障礙等症狀也會消失。因此他提醒市民，不要把認知問題一律當作是退化毛病，若懷疑自己或家人有認知障礙，應盡早求醫接受評估。「切勿等到腦細胞壞死後才進行檢查、治療，屆時有可能已無法逆轉病情。」

認知障礙症發病率較柏金遜高

認知障礙症與柏金遜症都是長者常見的疾病，但前者的發病率較高，並會隨年齡增加而上升，60歲以上長者的發病率為5%，到85歲發病率升至25%。

梁醫生指出，要分辨認知障礙症，可留意家人或親人有否出現記憶力、認知能力及判斷力衰退等問題，包括金錢運算、說話能力、時間空間及是非認知等。

「例如有主婦會不斷重複購買同一類餸菜回家，導致整個雪櫃也堆滿鮮魚；又或經常重複查問同一件事，甚至會把銀包放入衣櫃，以至把重要的人和事忘記，凡此種種情况發生都必須提高警覺。」梁醫生建議，若發覺自己或家人善忘程度比同齡人士為差，經常忘東忘西，判斷力亦愈來愈見偏差，則有可能患有認知障礙症。

阿茲海默氏症vs血管性認知障礙症 vs認知障礙症

無論是腦細胞退化引起的阿茲海默氏症，還是因腦內微細血管堵塞而引起的血管性認知障礙症，又或是混合兩者的認知障礙症，目前也未有根治的方法，但適當的治療對患者有很大幫助。

梁醫生表示，阿茲海默氏症可以用藥補充不足的神經傳遞物質「乙醯膽鹼」，從而改善病人的記憶；血管性認知障礙症則控制好三高等風險因素，藉以減少對腦細胞的傷害，遏止病情惡化。此外，適當的行為治療及記憶力訓練，加上平日多運動及多鍛煉腦袋，都有一定裨益。

治療以外 照顧者為患者做好各項準備

對患者提供治療的同時，梁醫生強調，協助照顧者做好準備，多了解患者的生活習慣，為他們安排生活照顧等，都是「治療」認知障礙症患者的重要一環。

無論家人或照顧者，都可考慮盡早讓病人進行預設醫療指示、做好長遠財產及財務安排、日常照顧方面要有預防走失和跌倒的措施，並要監察患者的生命指數，務求讓患者能夠「大小通暢，出入平安」！