70餘歲張女士是糖尿和必威西盟足球精装版 患者，上月被診斷患上晚期肺腺癌，之後接受口服標靶治療。然而，上星期因嚴重氣喘入院，需要接受高濃度氧氣才可勉强維持合理的血氧水平，肺片顯示兩邊肺多個肺葉都有廣泛陰影。基於她的病歷、病徵與肺片影像分析，可能病因有很多，包括是由細菌、病毒、癆菌，甚至真菌所引致的肺炎、心臟衰竭誘發的肺水腫（pulmonary oedema）、肺癌擴散，以及因標靶治療所引起的間質性肺炎（interstitial pneumonitis）等。

然而，張女士與家人都不願意做任何侵入性（invasive）檢查和治療，包括內窺鏡和插喉協助呼吸；而她不穩定的病况和維生指標亦未能容許提供進一步診斷。因此，只可以依賴臨牀檢查，再配合其他血液、痰涎、鼻咽拭子等基本化驗數據，規劃治療方針。

用抗生素作「經驗治療」

從張女士情况，大家可以察覺到有很多因素左右醫療團隊的診斷過程和選擇，這些情况在很多長期病患的長者身上經常發生。在這些困難下，要作出確診是有困難。但是，醫生可以憑各種可能病因的特性，透過臨牀檢查和研究，排除一些較不可能的診斷。此外，醫生也可以根據經驗、病人狀况與風險等因素，使用抗生素等藥物去作「經驗治療」（empirical treatment），再密切觀察其效果和病情發展。

其實，每一種檢查程序，除了對人體會構成風險外，都會有本身的靈敏度（sensitivity）和特異度（specificity），因而影響診斷的可靠和準確度。而且，診斷複雜病例如癌症，更需要多過一種檢測工具去互相配合輔助。因此，面對較為複雜和嚴重的病例，醫護人員很多時都需要向病者和家屬詳細解釋，除了加深了解和減少誤會外，亦可以增強他們共同參與診斷和治療計劃的能力。

最後，張女士臨牀病徵和檢測資料經過呼吸系統科、傳染病科及腫瘤科醫生會診後，認為較罕見的間質性肺炎可能性較高，可以靠停止標靶治療和服用類固醇去治療。她接受了抗生素和類固醇等藥物治療後，情况慢慢得到改善。

文：陳偉文（香港胸肺基金會主席、呼吸系統科專科醫生）

腸易激綜合症屬功能性腸胃障礙

betway体彩 腸胃肝臟科中心主任、腸胃肝臟科專科醫生陳安安醫生表示，腸易激綜合症是一功能性腸胃障礙，常見症狀包括腹痛、腹瀉及肚脹不適。女性患者居多，有機會是由壓力、情緖、飲食問題或天生腸道較為敏感而引致。另外，有研究顯示腸易激綜合症或與腦部傳遞物質血清素或腸道菌叢有關。

潰瘍性結腸炎及克隆氏病　影響範圍不一

至於慢性發炎腸道疾病，潰瘍性結腸炎和克隆氏病均屬此類疾病，陳醫生指出，兩者雖同類，但病徵卻不同，影響範圍亦不一。潰瘍性結腸炎主要影響大腸的表層黏膜，病症以腹痛和腹瀉為主，排泄物中帶有黏液膿血，患者亦可能貧血、體重下降、出現關節炎、口腔潰瘍、虹膜炎或硬化性膽管炎；而克隆氏病卻不只是大腸，亦會影響小腸或甚至貫穿腸壁，因此有可能引發腸破穿、膿瘡瘻管等併發症。病人或會腹瀉、腹痛、體重下降及發燒等。雖然病因未明，但相信與基因因素、環境因素等有關。以往患者多為外國人，近年患有這兩種疾病的中國人數字急升，估計與逐漸西化的飲食習慣相關。

不同檢查診斷各類腸胃毛病

診斷方面，陳醫生說除了問症外，亦需要透過不同檢查以了解詳情。病人若已進行詳細檢查，排除其他身體機能問題或患病可能，就有機會是患有腸易激綜合症。倘若懷疑患上潰瘍性結腸炎，由於主要影響結直腸，利用結腸內視鏡可以為患者抽取活檢作診斷，同時亦可判斷發炎程度及影響範圍；而克隆氏病以腸鏡檢查，同時可抽取活檢病理化驗，又或者會以電腦掃描、電腦掃描腸造影檢查、磁力共振腸造影等檢查作診斷。

藥物＋飲食＋健康情緒　控制腸易激綜合症

腸易激綜合症藥物治療主要改善病徵，陳醫生表示，按照病人情况，可處方藥物紓緩便秘、腹瀉、腹脹等症狀，同時，患者亦要接受低FODMAP飲食治療，即低發酵性碳水化合物飲食。例如可以低 FODMAP的奇異果代替高FODMAP的芒果。保持正面心境及健康情緒亦是控制病情重要的一環。

藥物與手術治療　對付慢性發炎腸道疾病

而慢性發炎腸道疾病的治療，一般藥物治療多以穩定病情、抑制徵狀及預防併發症為主。手術方面則各異，潰瘍性結腸炎的手術可屬根治性，切除全部結直腸，並於末端迴腸作一個永久造口；克隆氏病則針對併發症，處理腸穿孔、出血、瘻管、腹腔膿腫等情况，術後復發率可達50%以上，而復發地方多在縫合附近。近年隨生物製劑的出現，亦有助患者控制發炎程度。

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聽筒（stethoscope，又名聽診器）已經有超過200年歷史，利用它可以把病人的呼吸聲音從聽頭傳至檢查者的耳朶裏，提供一個簡單直接方法替病人作臨牀檢查。在肺部的「聽診」（Auscultation）過程中，單從比較左右肺各區域的呼吸聲大小，已經可以提供一些有用的診斷資料：當其中一邊或部分肺部出現病變如肺積水、氣胸，或因氣管阻塞引致肺葉塌陷的話，從這些病變地方傳送出來的呼吸聲會比正常區域微弱。

科技不能取代的貼地伙伴

另一方面，患有某些疾病的病人，在正常呼吸聲之間可能會出現異常雜音。在患有阻塞性呼吸疾病（例如慢阻肺病和哮喘）的病者，除了呼氣時間可能會較長之外，還會因空氣經過收窄了的支氣管而出現「喘鳴」的雜音。這些檢查發現會給予醫生在影像檢查（如X-光）以外的有用診斷資料。此外，在肺炎、肺纖維化、肺水腫和支氣管擴張的病人，由於患處有痰聲、積水或肺部組織病變，聽筒也可以在病患區域偵測到各種不同特質的雜音。然而，我們亦需要進行類似中醫「望聞問切」步驟，將聽診的發現配合問診（history taking）、望診（observation）、觸診（palpation）和叩診（percussion）等臨牀檢查去作出初步診斷，然後再決定安排下一步的檢查予病人。

除了肺部之外，聽筒亦會用作檢查心臟跳動聲和有否因心瓣毛病而出現的雜音（murmur）。它亦可用作偵測因血管供應或流通不正常而產生的聲音（bruit），例如頸或腎動脈收窄、患有甲亢病人的甲狀腺等。在檢查腹部的過程中，它也可以用作偵測腸道的蠕動聲音是否正常。

因此，儘管現時的醫療科技日新月異，有200年「資歷」的聽筒，除了是醫生為人熟悉的一個象徵外，它仍然是醫生的重要工作伙伴。就算身處設備先進的醫院裏，需要時間安排和運送病人的檢查程序絕不會較醫生白袍內的聽筒來得及時。鑑於聽筒仍有「貼地」作用，聽診仍然是本地醫學生和受訓中的內科醫生臨牀專業考試的一個重要環節。

文：陳偉文（香港胸肺基金會副主席、呼吸系统科專科醫生）

（圖：勞耀全）

早期徵狀不明顯　暫無有效普查

至於檢測方面，肺癌的早期徵狀不明顯，病人發覺時可能已經擴散到骨、淋巴，無法做手術根治。邱振中說暫時沒有十分有效的普查方法，例如定期照X光肺片，可以找出早期肺癌的可能性就很低，就算同時檢驗痰液中是否有癌細胞，亦不能助肺癌患者避過死亡。而數年前美國曾有研究，揀選一些高風險人士，如吸煙超過三十年、每日吸食多於一包煙的煙民，每年接受低輻射電腦掃描，這類掃描的輻射量不比照Ｘ光肺片高，但結果顯示可以減低這類高風險人士長遠死於肺癌的風險。不過，他不建議低風險人士接受掃描，因為檢查可能會有假陽性結果，導致這些人士接受很多不必要檢查及擔驚受怕。另外，邱振中說亦要考慮經濟、身體狀况等因素，最好與醫生磋商詢問意見。

期；故能及早發現及治療，才會增加治癒機會。為提升市民對肺癌的關注和認識，明報健康網及betway体彩 日前假中央圖書館演講廳舉行「肺癌診療新趨勢」講座，分享各種診斷及治療方案。

betway体彩 呼吸系統科中心主任林冰醫生指出，根據美國預防服務工作組建議，年齡介乎55至80歲、吸煙或戒煙不足15年、累積30年吸煙史的人士，應接受電腦掃描檢查。然而，檢查雖有助及早發現肺癌，但缺點是發現細小陰影而不能抽組織檢查時，患者須接受最少三年的定期檢查，以確定陰影是肺癌還是疤痕，這對患者造成心理壓力。另外，多次檢查亦會因輻射而增加患肺癌風險。

抽組織才能確診肺癌

早期診斷對治療肺癌非常重要，林冰醫生表示，早期病人可用手術治癒，非早期則只能以藥物控制病情。然而，八成確診肺癌病人在發現時已屬三期B 至四期，因此五年存活率低於兩成。他強調，肺部有陰影並不等如肺癌，必須抽取組織才能確診，不能單靠X光、電腦掃描或正電子掃描的影像診斷。

林冰醫生形容用支氣管抽取組織化驗，就如沿樹幹通往指定樹枝摘取蘋果一樣。肺部陰影如能在X光下顯現，可在X光引導下用支氣管鏡抽取組織；如陰影無法通過X光顯現，可使用導航支氣管鏡及支氣管內超聲波來定位抽組織。另外，有些陰影並不在支氣管連接位置，傳統會以CT引導經皮肺穿刺作活檢，雖然準確度高，但引致氣胸的併發症風險相對高。最新做法會使用阿基米德系統，在最接近陰影的支氣管位置開闢新路到所需目標抽取組織，準確度達九成，因在體內進行，故不會引致氣胸問題。此外，淋巴診斷亦非常重要，尤其證實肺癌及在正電子掃描發現淋巴有問題後，可用支氣管內超聲波抽取問題淋巴，以確認是否擴散。

適當電療減少傷害肺部

肺癌個案中，佔八成屬於非小細胞，當中以腺癌最常見。醫生會先了解肺癌類型、期數及病人身體狀況，才決定適合的治療方法。betway体彩 放射治療部副主任蔡清淟醫生指出，局部治療分為手術及放射治療（電療），藥物治療有化療、標靶藥及免疫治療。

電療是以高能量X光照射腫瘤，透過摧毀癌細胞DNA，令細胞失去生存及分離能力，並在一至三周後凋謝。不宜做手術的患者，可用電療作為替代方案。電療很多時需要分數次進行才能取得良好效果，蔡清淟醫生表示，電療的要旨是盡量減少傷及肺部，避免導致病人術後出現嚴重放射性肺炎。一般會採用直線加速器作體外放射治療，部分在支氣管周邊復發的腫瘤，亦可以支氣管鏡將含有放射性的物質，直接放入靠近腫瘤的肺部位置，近距離將腫瘤消滅，但這做法不適用於大範圍腫瘤。

因應腫瘤位置，電療的放射量及次數亦有不同。蔡清淟醫生指出，周邊型肺癌會以大放射量做數次治療，中央型肺癌則會以較少放射量做25 至30 次治療。現時多會採用三維放射治療，以五至六個角度進行放射，攤分放射量，減少對肺部的傷害。另外，可調節放射量級數的強度調控放射治療儀（IMRT）、可隨肺部活動進行放射的四維放射治療儀（4DRT），都有助減少傷害肺部的正常組織，對肺功能欠佳及腫瘤較大的病人，是非常重要的治療儀器。假如肺部有多個位置出現腫瘤，可以用螺旋式強度調控放射治療以多於50 個角度對肺部不同位置腫瘤同時進行治療。

標靶藥及免疫治療各有療效

基因突變測試同樣重要，現時有一半不吸煙肺癌患者帶有EGFR基因突變，合適的標靶藥可令腫瘤活躍程度減低或凋謝，藥力見效快。患者在確診後，會採用第一代標靶藥、或依附腫瘤能力較強的第二代藥物。當腫瘤演變令第一、二代標靶藥失去藥效時，可採用第三代，既針對T790M 基因突變，亦有效針對癌細胞轉移至腦部。此外，ALK基因突變雖佔少數，但也有合適標靶藥作長時間控制病情。有些病人沒有基因突變，可選用針對血管因子的標靶藥，與化療藥一併使用可減低腫瘤抗藥性比率。

免疫治療開始漸受重視，由於免疫細胞（T 細胞）有能力辨認及消滅癌細胞，而癌細胞為自我保護，會產生PD-L1 蛋白與T 細胞的PD-1 結合，令T 細胞不會攻擊癌細胞。PD-1 抗體免疫治療主要用來阻止兩者結合，讓T 細胞辨認及攻擊癌細胞。蔡清淟醫生表示，與化療不同，免疫治療發揮的藥效需時較長，每兩至三

個星期要注射一次藥物，一旦發揮效果，可能持久有效。診斷、基因檢測及PD-L1 檢查，可幫助醫生決定合適的治療方案。

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淋巴癌是本港十大癌症之一，每年新增病人約1,000名，死亡人數300多人。betway体彩 內科部主管、綜合腫瘤科中心主任、血液科中心主任暨血液及血液腫瘤科專科醫生梁憲孫醫生表示： 「所有淋巴細胞都有機會成為癌症或腫瘤，由於淋巴細胞透過淋巴系統遊走全身，所以淋巴癌容易擴散至全身。最常見出現在腸胃、皮膚、鼻腔位置，並大部分出現在淋巴結。有三分二患者是因觸摸到淋巴結脹大而發現淋巴癌。」

仔細檢查和分類才可對症下藥

淋巴細胞主要有B、T 及NK 細胞，當中以B細胞最為常見，有八至九成患者屬於B細胞淋巴癌。淋巴癌分為何傑金氏及非何傑金氏，在華人個案中，大概九成患者屬非何傑金氏淋巴癌。根據淋巴癌細胞生長速度，分為高毒性及低毒性。高毒性生長較快，可在一至兩星期脹大一倍。低毒性生長較慢，較易處理，但復發機會高。由於淋巴癌多屬擴散性，故需留意擴散程度、檢查其他器官有否受到影響。以往會進行全身的電腦掃描檢查，現時會以正電子電腦掃描（PET / CT）探測細胞活躍情況，也會檢查骨髓是否受影響。假如高度懷疑患有淋巴癌，需將整粒有問題淋巴結以針抽或手術取出，進行活組織檢查和分類，增加用藥準確度及減少癒後情況的影響。

淋巴癌分為四期

淋巴癌分為四期：第一期是單一組淋巴組織有腫瘤；第二期是橫隔膜以上或以下有兩組淋巴腺部分出現腫瘤；第三期是橫隔膜上下淋巴腺內亦有腫瘤；第四期是擴散至淋巴組織以外位置，例如骨髓、肝臟及腦部。梁憲孫醫生表示： 「由於淋巴癌難用手術全部切除，亦容易復發，因此一般施行手術只用在確診及病理分類。放射治療對控制淋巴癌的反應很理想，但由於只能局部治療，因此通常會使用藥物治療如化療及標靶藥，在需要時可加以電療輔助。雖然藥物治療有一定副作用，但大部分屬可接受，例如嘔吐及胃口差等亦有方法處理。此外，現有多款標靶藥選擇，與化療藥物混合使用能夠加強效用。由於藥物治療效果良好，即使是第三或四期也有不錯的治癒機會。」

積極面對勿放棄治療

在控制淋巴癌病情的同時，醫生也會為患者檢驗乙型肝炎、丙型肝炎及愛滋病的病毒反應。梁憲孫醫生解釋： 「香港有一成人屬於乙肝帶菌者，由於患者進行化療及標靶藥治療後，抵抗力會下降，潛伏身體的病毒或會變得活躍，進而破壞肝臟。因此，患者必須同時服食抗乙肝病毒的藥物，以預防肝炎惡化。此外，患者在治療期間要預防受到感染，避免到人多地方、忌吃生冷食物及帶皮的水果，尤其是一些需要連皮進食的水果如士多啤梨及提子，一旦發燒要盡快入院治療。」

首次治療非常重要，因為用錯藥物、分量不足及沒有定期注射，都會影響病情。梁憲孫醫生指出： 「治療期間盡量不要延遲注射藥物，在可承受情況下盡量不要減藥，醫生會定期監察患者狀況。患者在完成六個月化療後，有機會可以再進行兩年標靶藥治療，以減低復發機會。如不幸復發，醫生或會處方另一套化療療程，個別病人尤其年輕病人可進行骨髓移植，當中大部分病人可進行自體的血幹細胞骨髓移植。」他強調患者即使對藥物反應欠佳，也不要放棄治療，藥物或有助控制病情，應與醫生商討處理方法。

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betway体彩 血液科中心主住暨血液及血液腫瘤科專科醫生梁憲孫指出，淋巴癌是本港常見的癌症，每年新增淋巴癌個案接近1,000宗，平均發病年齡五十餘歲，以男性佔多。

梁憲孫醫生稱，對淋巴癌患者，家人的支持十分重要。

據醫院管理局癌症資料統計中心數據，2013年淋巴癌共有948宗新症，其中「非何傑金氏淋巴瘤」是十大常見癌症的第九位。

梁憲孫醫生稱，淋巴癌其實是淋巴結內的淋巴細胞「出事」，屬於血癌的一種。

淋巴系統 人體巡防艦隊

淋巴系統是身體內的循環系統及免疫系統的結合，由淋巴管及淋巴結組成，淋巴管負責「收水」，把來自四肢的水分運送至心臟，也協助腸胃吸收脂肪。淋巴管之間有淋巴結連繫。在頸部的發脹後的淋巴結，俗稱「痰火核」。

淋巴細胞分類包括B細胞、T細胞及NK細胞，其中B細胞負責製造抗體（即是免疫球蛋白），T細胞協助B細胞製造抗體，NK細胞直接攻擊細菌及外來侵襲，抵抗外敵。

除了淋巴結外，淋巴細胞佈滿全身。梁憲孫醫生稱，其他癌症很容易擴散至淋巴組織，而淋巴管道亦貫穿全身，不過該些癌症不是淋巴癌。例如，乳癌不時會擴至腋下的淋巴結，但它仍然是乳癌，並非淋巴癌。淋巴癌必須原發於淋巴組織內出現的異常。

淋巴癌可分為四期。第一期淋巴癌只有單一組淋巴部位受影響，如頸部左右其中一邊；癌細胞入侵兩組淋巴腺部位以上，但局限上半身或下半身，則屬第二期。橫膈膜以上和以下同時有兩組或以上的淋巴結皆受影響，甚至入侵脾臟，此乃第三期；癌細胞擴散至淋巴組織以外器官，如肝及骨髓等，則屬第四期。

淋巴結腫大 成因眾多

淋巴腺分佈身體全身，許多疾病徵兆也會出現淋巴腫大現象，例如：細菌感染、病毒感染、自體免疫反應或是惡性腫瘤等。梁憲孫醫生說：「鼻咽癌、腸癌可以擴散至淋巴結，淋巴結也會脹大。此外，肺結核感染也可能導致淋巴結腫大。」

他指，淋巴腫瘤通常不會太硬也不會太軟，質感與擦膠相若，而如乳癌的其他腫瘤會硬很多。

淋巴癌屬惡性腫瘤，可分為「何傑金氏淋巴癌」（Hodgkin lymphoma）及「非何傑金氏淋巴癌」（Non-Hodgkin lymphoma）兩大類；何傑金氏淋巴癌在西方社會較普遍，以年輕患者為主。

淋巴癌種類繁多，分為高毒性及低毒性，前者快速生長，後者生長較慢。如果由感染而起的淋巴結腫脹，它在一段時間後會逐漸縮細，不少醫生會先行給予抗生素治療。不過，部分低毒性的淋巴癌，也會可能暫時縮細，需要小心斷症。

現時三分一的淋巴癌並不是出現在淋巴結，卻是出現在胃、鼻腔、扁桃腺及皮膚等其他器官身上。

相對其他癌症，淋巴癌難斷症，除了為病人進行臨床檢查，以及安排接受電腦掃描或者正電子掃描外，病理分析十分重要，必須有足夠樣本及由經驗豐富的病理科醫生診斷。梁憲孫說：「淋巴癌約有一百幾十種，需要取得完整的淋巴結或用粗針抽淋巴組織作細胞活檢。如果只有零碎細胞醫生也難以準確作出診斷。」現時不少病理科醫生都透過免疫及基因分析進行診斷，不會單單倚靠顯微鏡。

九成以上淋巴癌發病原因不明，有些淋巴癌的成因可能與輻射、自體免疫疾病或愛滋病病毒感染有關，此外，幽門螺旋桿菌可能與胃淋巴癌有關。不過，淋巴癌與飲食或者遺傳則沒有直接關係。

病人確診患上淋巴癌後，醫生或許會替病人進行骨髓檢查，治療以化療及單克隆抗體為主。骨髓移植通常針對白血病患者，不過也可能適用於淋巴癌復發的病人身上。

骨髓移植分為自體骨髓移植及異體骨髓移植。如果淋巴癌病患者體內的骨髓本身沒有癌細胞，該病人則可以用回自己的骨髓醫治，否則會考慮進行異體骨髓移植。

梁憲孫醫生稱，異體骨髓移植先決條件是，病人與捐助者的白血球必須百分百吻合，兄弟姊妹機會率是四分之一，而無血緣人士的白血球吻合機會是五千分之一。

淋巴癌屬擴散性的疾病，電療可能是其中一種的治療方法，不過若淋巴癌範圍大，不能全身電療。病人通常接受傳統化療及標靶治療，兩種治療方法雙管齊下，效果更佳。在標靶治療方面，主要用單克隆抗體標靶藥物，在B細胞反應佳。

他指出，治療期間，病人免疫力難免轉弱，應避免進食生冷食物。同時，家人支持也十分重要，宜多了解患者需要，在旁扶持。早期淋巴癌患者，治癒機會高達八、九成，而晚期患者只要能夠獲得適當治療，痊癒機會也超過五成。

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