支氣管鏡檢查 致死風險低於0.1%

現今由呼吸系統科醫生進行的「介入」醫療程序，主要是內窺鏡類的檢查。支氣管鏡（bronchoscopy）是一條軟纖維導管鏡經口或鼻進入氣管檢查肺部；如有需要，醫生會注入小量生化鹽水抽取肺部分泌物，或拑取肺部組織化驗。主要可引致的併發症包括氣胸、大量出血和呼吸衰竭等，而導致死亡的風險低於0.1%。

近年已漸趨普及的支氣管鏡超聲波針刺抽吸檢查（EBUS-TBNA），運作與一般支氣管鏡相若，它可以透過內窺鏡末端的超聲波探頭引導，抽取氣管壁外面的淋巴結或腫瘤組織，其潛在風險在醫學文獻記載是與支氣管鏡差不多。

至於以局部麻醉進行的內科胸窺鏡（Medical Thoracoscopy或Pleuroscopy），主要風險包括皮下氣腫、大量出血、感染等，死亡率低於0.3%；由於步驟相對簡單和安全，因此用於診斷原因不明的胸腔積液已經甚為普遍。

然而，在若干類別病人，接受以上檢查而出現併發症的風險較高，包括心肺功能不良、腎衰竭、出血病患和高齡病人等。此外，除了內窺鏡檢查本身的風險外，還有在檢查過程中需要使用的藥物所帶來的副作用，例如大量的止痛和鎮靜劑可以引致呼吸衰竭。

事實上，絕大部分醫療程序都有不同程度的併發症風險，除了檢查本身的潛在風險和偶發性意外，病人的體質和疾病的嚴重狀况也是導致併發症的因素。除非是醫生的水平和經驗不足，甚至是疏忽，否則不可以輕易武斷指為「醫療失誤」。

在展開這些醫療程序前，醫生會告知病人其風險，亦會權衡病人本身因素的利弊，然後引導病人一起決定是否接受該醫療程序。從前，醫生可能會單憑個人經驗向病人闡述最常見和重要的併發症；然而，經過二○一五年一個英國最高法院的判決（Montgomery v Lanarkshire Health Board）後，醫生需要陳述所有在病人角度覺得重要的風險，包括一些極少發生的嚴重併發症。因此向病人解釋時，除了要用多點時間外，還可能需要借助詳細的資料單張幫助病人及其家屬了解，然後才去簽署同意書。除了耐性和醫學知識外，良好的醫患關係和溝通技巧在這一環節上也是十分重要。

可幸的是，那位年輕人結果沒有被這些難題嚇怕，迎難而上接受挑戰，選擇了自己心儀的專科受訓，展開事業新的一頁。

文：陳偉文（香港胸肺基金會副主席、呼吸系統科專科醫生）

先講客觀事實，腎衰竭患者在血液透析洗腎前，以超聲波導航於中央靜脈插入導管，是十分普遍的程序，之後患者才可經此處抽血、淨化血液再泵回體內。最傳統的方法是，就像打點滴一樣，找出血管位置並插入針，如能成功抽血，便知道已找到正確位置，可把導管放進去。

十多二十年前，我與一眾醫生亦是學習此法的，最重要是靠經驗，並了解頸部結構和位置。若血管太幼，便可能要以開放形式進行，先在血管附近注射麻醉藥，揭開皮膚後，切開血管放進導管，這是一個簡單的（cut down）臨牀手術。

上述都是簡單的臨牀醫療過程，相當常見，並非高風險手術，不同的專科醫生亦有類似的治療。以泌尿科為例，我們亦常用超聲波，患者來到診症室後，醫生除了查詢病歷及作臨牀檢查，有需要時亦會以超聲波檢查，例如了解腎臟有否積水，或患者反映小便不適時，可立即以儀器進行尿速測試，經檢測尿速快慢，再以超聲波觀察膀胱有否小便積存。其實有不少簡單手術或檢查，都毋須將患者推進手術室，亦可快捷而安全地進行。

手術成敗 醫護能力非唯一原因

現時政府正逐步研究監管診所的醫療程序，不過隨着病人或家屬期望愈來愈高，一些較簡單的手術或程序，亦令他們過分擔心併發症的出現。其實在進行這些手術前，醫生亦會告知所有風險，例如前列腺活組織刺穿檢查，有低於1%的生命風險，但大部分時間都十分安全。普遍市民都不懂分辨什麼是併發症和疏忽，即如手術成功與否，未必與醫生或護士的經驗、能力與專注度而定，患者個人健康狀况與病情惡化程度等，亦可影響治療效果，因此要釐清這些狀况是否與人為疏忽有關。另一方面，併發症與醫療失誤亦可同時存在，很難輕易解釋一切。

假設患者在手術後失血，需要輸送五包血，有可能是醫生做手術時不小心刺穿了動脈，亦可能病人先天血管異常而術前無得知，導致流血不止，與醫生技術與判斷無關。大家要明白，併發症並非必然是醫生犯錯，必須經過嚴謹調查，才可還原事實真相。

文：傅錦峯（泌尿外科專科醫生、香港男士健康學會召集人）

https://health2.mingpao.com/ftp/Health2/20170522/news/_22YC004_.jpg事故責任——醫療事故，究竟是併發症還是人為疏忽？必須經過嚴謹調查方可下結論。（圖：LeszekCzerwonka@iStockphoto）;

判斷出錯＝失德？

據報章報道，事件是一名吞嚥有困難的病人，給醫生轉介到醫院接受胸肺X光檢查，檢查報告是正常，X光照片沒有顯示任何病變。後來病人證實患了肺癌，癌細胞更已蔓延到身體多處，病人不久之後便過了身。家人向醫務委員會投訴負責X光報告的醫生，指控他失職、忽視了X光片裏的肺癌病變；更因為他的誤導，延誤了進一步的檢驗和治療，最終導致病人因病身故。

醫務委員會找來專家證人翻看病人的肺X光片。根據專家證人的判斷，X光片顯示病人的肺部有一個模糊不清的影像，單憑這個影像，不足以確定病人肺部是否真的有病變情况，有需要進一步的造影檢查。

參考了專家證人的意見，醫務委員會聆訊委員判決X光醫生專業失德罪成，給予停牌一個月，緩刑三年的處分。

醫委會的裁決給傳媒公布天下後，在醫學界引起了震盪：在醫院飯堂或醫生聚會上，都聽到眾議紛紜討論這案件。有醫生認為量刑相對醫生的過失重得不成比例：「停牌是最高刑罰，即使緩刑也是太重。」有X光醫生訴苦：「X光片許多時都有不少模糊不清的陰影，我們要憑判斷決定哪些是真哪些是假，是judgment call，誤判了被判失德極不公平。」有外科醫生打抱不平：「摸病人肚子常有些若有若無模糊不清的mass，有些可能是瘤，有些可能是faeces（即糞便），有些可能什麼都不是，搞錯了是否也是失德？ 是不是每次都要做CT胃鏡腸鏡看清楚？要是什麼也看不到，把病人白白折騰是否也是失德？」

求自保　動輒驗東驗西

在醫委會工作多年，我當然曉得每次紀律聆訊，委員都會參考多方面的資料，作多角度考慮，經詳細深入討論後才作出判決。單憑傳媒報道批評它的裁決，未必公允。當然我也理解醫生同事的感覺和不安情緒，以及這不安情緒可能帶來的不良後果：防衛性醫療（defensive medicine）。

防衛性醫療要保護的不是病人而是醫生。就以診斷造影為例，病人久咳不癒需要檢查，醫生依程序先做胸肺X光檢驗，按道理應該有需要才作進一步的檢驗。要是醫生為了自保，不管三七二十一也為病人處方電腦掃描、核磁共振等這些解像度高，但昂貴，甚至有潛在副作用的檢驗。自費病人固然要支付高昂的醫藥費，公立醫院病人也因為服務供不應求，輪候時間更長，因排長龍延誤診治的人更多，害苦了的還是病人。

根據維基百科資料，由於醫療訴訟氾濫，美國93%的醫生承認自己正在從事防衛性治療。防衛性醫療導致的過度檢驗、過度診斷和過度治療，已經給國民帶來巨大的經濟損失，以及肉體痛苦和人命傷亡，希望香港不會步美國後塵。

文：霍泰輝（兒科專科醫生）

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