蔣子樑 – 明報健康網 - 必威进入 //www.afterroberto.com 明報健康網 Thu, 05 Oct 2023 06:08:23 +0000 en-US hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.6.2 //www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2023/08/cropped-homelogo-1-32x32.png 蔣子樑 – 明報健康網 - 必威进入 //www.afterroberto.com 32 32 鼻咽癌免疫療法 停藥不停效 「長尾效應」延存活率 //www.afterroberto.com/%e9%bc%bb%e5%92%bd%e7%99%8c%e5%85%8d%e7%96%ab%e7%99%82%e6%b3%95-%e5%81%9c%e8%97%a5%e4%b8%8d%e5%81%9c%e6%95%88-%e9%95%b7%e5%b0%be%e6%95%88%e6%87%89%e5%bb%b6%e5%ad%98%e6%b4%bb%e7%8e%87/ Tue, 06 Oct 2020 03:23:08 +0000 //www.afterroberto.com/?p=28564 【明報專訊】放射治療（俗稱電療）是醫治鼻咽癌的主要方法，二三十年前技術所限，電療引致皮膚灼傷、口腔潰爛、神經壞死等長期後遺症相當嚴重，有病人因而放棄治療。過去10年，放射治療技術不斷改進，鼻咽癌電療向更精準的方向邁進，治療後遺症已大大減少；研究亦發現免疫治療能有效幫助化療失效的鼻咽癌患者，控制病情令腫瘤縮小。

鼻咽癌免疫療法 停藥不停效 「長尾效應」延存活率
持續抗癌——針對鼻咽癌的免疫療法會產生「長尾效應」，即使治療結束，自身免疫系統仍會持續發揮抗癌作用，延長病人存活期。（VectorMine、wildpixel＠iStockphoto）

個案：鼻咽癌擴散 免疫治療腫瘤消退

個案1：65歲女，無意中摸到頸部淋巴小結，起初以為是發炎未加理會；3個月後，子女發現她近來頸部腫脹愈見明顯，才意識到事態嚴重往醫生處求診，經檢查後確診中後期鼻咽癌。

個案2：35歲男，最初頸部淋巴腫脹，後確診中期鼻咽癌，因擔心電療化療後遺症而採用自然療法，大半年後回來覆診癌病已擴散至骨、肺及肝臟。

個案3：40歲男，鼻咽癌已擴散至淋巴、肺、肝及骨。經多線化療後依舊無法控制病情，後嘗試免疫療法，療效顯著，擴散的腫瘤明顯消退。

近月接觸過上述鼻咽癌病例，希望藉此拆解一些鼻咽癌常見謬誤，以及介紹鼻咽癌治療最新發展。

鼻咽癌免疫療法 停藥不停效 「長尾效應」延存活率
– 注意病徵——隨腫瘤擴散，病人頸側淋巴結脹大（左圖）及無故流鼻血（右圖），但很多人卻誤以為是熱氣或乾燥所致，錯失治療的黃金時機。（設計圖片，模特兒與文中提及疾病無關，Srisakorn＠iStockphoto）

七成初診者淋巴腫脹 多誤當「熱氣」

鼻咽癌是本港、華南以至東南亞地區常見癌症。香港癌症資料統計中心數據顯示，於2017年鼻咽癌是本港男士第6常見癌症（616宗新症屬男性）；而在男女癌症患者當中，鼻咽癌則排行第11位，合共有828宗新症，尤幸近年個案有回落趨勢。另外，相對其他常見癌病，鼻咽癌發病年齡一般較早，高峰期約40至50歲，其中男性發病率比女性高出兩倍多。此年齡正值大部分男士事業的黃金時間，且他們大都是家庭經濟支柱，可以想像發病對家庭的巨大影響。

中年高峰 發病男比女多兩倍

由於鼻咽相當隱蔽，在鼻腔盡頭，喉嚨上端，一般人難以察覺，如無特別儀器，醫生亦不能檢查清楚，因此，早期鼻咽癌不易發現，病人亦沒有明顯病徵。但隨着腫瘤生長及癌細胞擴散，70%以上病人在初診時已有頸側淋巴結脹大的徵狀。很多人誤以為淋巴腫脹為「熱氣」及「發炎」所致，但此類淋巴腫脹通常程度較輕微，且會於短期內消退。若淋巴結持續增大，必須盡快找醫生仔細檢查，以免錯失治療黃金期。除此以外，無故流鼻血也是常見病徵，很多人卻誤以為是天氣乾燥而忽視。

早期患者5年存活率逾九成

及早發現是根治的關鍵，早期鼻咽癌5年存活率逾90%，中期則約70%至80%，而晚期已擴散的病人則只有約20%。所以，千萬不要諱疾忌醫或忽視輕微病徵而錯失治療的黃金時機。

治療方法：電療大躍進 後遺大減勿棄醫

放射治療（俗稱電療）是醫治鼻咽癌的主要方法，早期患者只需接受電療，中後期患者則需配合電療及化療。電療，顧名思義，是用強輻射線照射患處，殺死癌細胞。整個治療需分30多次做，1星期5天，為期6至7星期。不少病人對電療引起的副作用及後遺症抱極大的戒心，擔心電療會引致皮膚灼傷、口腔潰爛、神經壞死等。

輻射線集中腫瘤 保正常組織

我經常為鼻咽癌康復者覆診，當中不少是於20年甚至30年前接受電療；由於當時技術所限，治療引致長期後遺症相當嚴重及普遍，癌症根治後，病人生活質素也大受影響。但自2000年起，香港大部分醫院已廣泛採用三維適形放射治療（3D conformal radiotherapy）及強度調控放射治療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）。此技術特點是能精確地控制輻射線，將最高治療劑量準確地集中射向腫瘤，同時將周圍正常組織（包括神經線、腦、腦下垂體、唾液腺、口腔等）的劑量調校到最低；技術上可以消滅腫瘤並同時保存正常組織。因此，近10年接受電療的病人，後遺症已大幅減少。

港技術世界前列 逾七成人根治

隨着香港逐步引入更先進的技術，如立體定位放射治療（sereotactic body radiotherapy，SBRT）、導航螺旋斷層電腦掃描（tomotherapy），以及快將投入服務的質子放射治療（proton therapy）等，鼻咽癌電療將會向更精準的方向邁進，未來治療的後遺症將會進一步減少。若病人因對電療固有印象而放棄治療，實在十分可惜。希望有更多鼻咽癌康復者能在不同平台分享經驗，幫助掃除公眾對電療負面印象。

香港治療鼻咽癌的技術位處世界前列，超過70%鼻咽癌患者能完全根治。但不幸地，約30%患者接受電療後仍會復發及擴散至其他器官，例如肺部、肝臟及骨等。醫生一般會用化療令腫瘤縮小，控制病情，延長病人壽命。但隨病情發展，腫瘤會慢慢形成抗藥性，因此，病人接受一線及二線化療後，並沒有太多有效藥物的選擇。近年，免疫療法於治療腫瘤日趨普及，其原理是透過靜脈注射免疫檢查點藥物（checkpoint inhibitors）激活患者自身免疫系統，正確辨識並進而攻擊癌細胞。

化療失效 免疫治療作防線

免疫療法最大特點有二，首先藥物副作用較化療為小；第二是一旦腫瘤對藥物有反應，就會產生「長尾效應」，即使治療結束，停止使用免疫治療藥，患者自身免疫系統仍會持續發揮抗癌作用，延長病人存活期的效果顯著。

近兩三年已有數個研究證實，免疫治療能有效幫助化療失效的鼻咽癌患者，控制病情令腫瘤縮小。現在，亦有數個大型臨牀研究，期望能將免疫治療更廣泛採用於不同期數的鼻咽癌患者上。另一個研究方向是期望找出適合的腫瘤標誌物（biomarkers），準確預測哪類患者最適合免疫治療，為病人配對最合適的治療策略。

香港大學臨牀腫瘤學系現正展開一個全新免疫治療的研究，招募化療失效及已擴散的鼻咽癌患者參加。

詳情：bit.ly/366aFmt

查詢：oncology@hku.hk

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：林曉慧

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專題系列文章

]]> 先電療再切除 根治直腸癌 或可保肛門 毋須永久造口 //www.afterroberto.com/%e5%85%88%e9%9b%bb%e7%99%82%e5%86%8d%e5%88%87%e9%99%a4-%e6%a0%b9%e6%b2%bb%e7%9b%b4%e8%85%b8%e7%99%8c-%e6%88%96%e5%8f%af%e4%bf%9d%e8%82%9b%e9%96%80-%e6%af%8b%e9%a0%88%e6%b0%b8%e4%b9%85%e9%80%a0/ Mon, 16 Sep 2019 07:31:19 +0000 //www.afterroberto.com/?p=21480 先電療再切除 根治直腸癌 或可保肛門 毋須永久造口
直腸癌——直腸位處大腸末端，於肛門對上。2014年香港合共有約1900個直腸癌（連肛門癌）的新增個案。（yodiyim＠iStockphoto）

【明報專訊】大腸癌已躍升為香港頭號癌症。根據香港癌症資料統計中心的報告，2014年有1900多個直腸癌（連肛門癌）的新增個案，平均確診年齡中位數約70歲。

直腸位處大腸末端，肛門對上15厘米之內，協助身體消化及排泄的功能。對付直腸癌，一般以手術切除作為根治手段，但放射治療既是外科手術的最佳拍檔，也是手術以外的理想選擇。

■ 個案

直接切除？先電療縮腫瘤？

直腸癌一般需以手術切除來根治，作為腫瘤科醫生，只懂化療電療，對外科手術雖未至一竅不通，卻只是紙上談兵，病人和家屬往往不明白為何要抽時間見腫瘤科醫生。上周二，我如常在大清早巡房後開展一整天的門診工作，剛巧接連看了3名直腸癌病人，他們和家人提出的疑問，腫瘤科醫生都經常碰到，現節錄如下：

1. 60多歲男士，中晚期直腸癌患者，腫瘤位置較低靠近肛門。一名外科醫生建議先透過電療將腫瘤縮小之後再作手術，完全切除的把握較大，但另一名外科醫生卻建議直接以手術切除。病人問道：我該相信誰？作為病人，當然想直接動刀切除腫瘤而毋須接受放射治療，但若電療是必須的，我也會聽從醫生的專業意見。

2. 50多歲男士，中期直腸癌患者，腫瘤在肛門附近。外科醫生說必須動手術將腫瘤切除方能根治，但不能保留肛門而需用永久造口。他問：我很抗拒永久造口，有無其他可行方法呢？

3. 88歲老婆婆，剛確診直腸癌，但心臟肝腎功能皆不好；兩年前更不幸中風，外科醫生認為手術風險過高，不贊成開刀。她問：有無其他方法可幫助控制病情，紓緩我的痛苦？

務求一刀清除 減復發率

1. 什麼情况下病人需要於手術前先作輔助電療？

全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）為現時直腸癌手術的黃金標準，簡而言之，外科醫生會將腫瘤及附近的淋巴組織一併切除，過程必須確保落刀位置不殘留任何微小的癌細胞。由於直腸位於盆腔深處，故手術極富難度。若能完全切除，一般局部復發風險只有5%，但在顯微鏡化驗下一旦發現有殘留的癌細胞，後果不堪設想，復發風險高達30%至50%。手術後再作電療補救的效果極不理想，而一旦不幸復發，往往不能根治。

我常常苦口婆心勸病人，直腸癌動手術的機會只有一次，如術後發現有殘留癌細胞才作補救往往已經太遲，故作決定時必須謹慎，不能操之過急，要多聽不同意見。建議所有直腸癌病人都接受磁力共振（MRI），詳細檢查腫瘤的位置及大小，至於電腦掃描（CT）及正電子掃描（PET），在直腸癌的評估作用上都難以取代磁力共振。之後與外科醫生及腫瘤科醫生聯合會診，評估手術成功的把握，制訂合適的方案。

以下患者由於復發風險較高，故一般建議先接受電療將腫瘤縮小，以提高手術成功率：

  • 局部屬中晚期的患者（T3／T4分期，即腫瘤侵犯穿透肌肉層、漿膜層、穿過腹膜或直接侵犯至其他器官）
  • 腫瘤已入侵或黏着盆腔附近的器官
  • 腫瘤位置離手術切除刀口位置較近
  • 腫瘤位於肛門附近
先電療再切除 根治直腸癌 或可保肛門 毋須永久造口
腫瘤縮小——磁力共振顯示，病人術前先接受6星期的放射治療及化療，直腸腫瘤（箭嘴示）明顯縮小，有助外科醫生透過手術將腫瘤完全切除。（作者提供）

倘電療效果佳 未必需急開刀

2. 靠近肛門的直腸癌患者，有無方法保留肛門，避免永久造口？

歐美近年開始盛行觀察等待療法（watch and wait strategy），在香港亦日漸普及。透過電療及化療，視乎腫瘤的大小、分期及位置，大概有30%至60%的腫瘤會於臨牀完全消失（clinical complete response）。這班對電療效果特別理想的病人，便可考慮採取觀察等待療法，暫緩手術，透過磁力共振及腸鏡緊密監察，待腫瘤不幸重新長出才作手術。

研究顯示，採用此療法的病人，約50%至60%在5年內腫瘤不再重生，因而可避免手術及永久造口。而一旦腫瘤重生，超過80%都發生於局部，故此可透過切除來根治。此療法較適合早中期（T2／T3分期，即腫瘤侵犯到黏膜下層或肌肉層）及腫瘤小於5厘米的患者。但由於病人需接受頻密的檢查以判斷腫瘤有無復發，故亦可能構成一定的心理壓力。

直腸近接電療 適合年老患者

3. 年紀大身體差的直腸癌患者不能動手術，有無方法控制病情？

現時，病人若因年紀太大而不適合做手術時，大多數會接受體外放射治療，這有助縮小腫瘤，改善大便流血、便意頻繁等不適徵狀，提高病人的生活質素，但療效往往較短暫。

香港大學將最新的直腸近接電療（rectal brachytherapy）率先引入香港，此療法透過導管讓輻射物質直接接觸腫瘤表面，精準打擊腫瘤，從而收斬草除根之效果。病人毋須開刀、全身麻醉或住院，療程完畢後即日可回家休息，特別適合年老體弱的直腸癌患者。但需留意此療法亦有一定風險，約15%至25%的病人直腸會有長期損傷，尤以長期需服薄血藥的患者風險較高。

（可參考2017年9月18日明報報道〈零距滅直腸癌 新電療快狠準 毋須手術 解救老年患者〉

近年隨放射治療技術不斷提升，副作用已大幅減少，有些較年輕的病人可繼續上班，於每天午飯的空檔期間接受電療。另外，以往直腸癌病人接受術前電療，療程為期往往長達5至6星期 （long course），為病人帶來極大的不便，近年研究指出採用為期1周的縮短療程（short course），適當地配合化療，療效相若，大大減輕病人的不便及副作用。

期望隨愈來愈多的研究面世，讓更多直腸癌病人，不論年齡均得到根治的機會，亦可讓更多病人免除永久造口帶來種種的不便和心理負擔。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：蔡曉彤

電郵：feature@mingpao.com

]]> 【肝癌】激活免疫系統 K.O.肝癌 二線治療有效率升 副作用較少 //www.afterroberto.com/%e6%bf%80%e6%b4%bb%e5%85%8d%e7%96%ab%e7%b3%bb%e7%b5%b1ko%e8%82%9d%e7%99%8c-%e4%ba%8c%e7%b7%9a%e6%b2%bb%e7%99%82%e6%9c%89%e6%95%88%e7%8e%87%e5%8d%87-%e5%89%af%e4%bd%9c%e7%94%a8%e8%bc%83%e5%b0%91/ Mon, 17 Jun 2019 07:13:28 +0000 //www.afterroberto.com/?p=19607 【明報專訊】肝癌是香港第3號癌症殺手，2017年共奪去1552人性命。

美國食品及藥物管理局（FDA）把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療，最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究，把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療（SBRT）一同使用，希望加強治療效果。

 

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（magicmine@iStockphoto）
第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑，是肝癌第二線治療，有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥的10%理想。

 

癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術

陳先生，65歲，剛確診肝癌，腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈，肝功能已轉差，Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級，分A、B、C等3個級別，C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除，轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃，但精神尚可。他兒子問道：我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料，未知我爸爸能否採用？

 

擴散肺部 曾用標靶治療

李先生，60歲，乙型肝炎患者，4年前患上肝癌，曾接受多次手術及射頻消融的治療，病情受控，奈何今年起情况反覆轉差，肝臟及肺部有多處擴散，曾採用標靶治療，但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道：我的女兒約半年後結婚，我很想親身參與，但實在憂慮屆時我的身體狀况，醫生，你能否幫我完成心願。

人體的免疫系統，能抵禦外來細菌及病毒入侵，保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞，如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾，能激活體內煞車系統，阻礙免疫細胞辨認能力，癌細胞躲過追捕並增生，破壞身體機能。直至近年，2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。

 

狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕

癌細胞表面的PD-L1配體，當與免疫細胞的PD-1結合時，便會抑制了免疫細胞的殺癌功能，情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點（PD-1）抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸，重新激活免疫系統的抗癌機能。

臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。

 

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（作者提供）
腫瘤壞死——治療前（左）及治療後（右），掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。

 

根治措施只適合早期肝癌

肝癌是現時香港第3號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE）。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈，直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤，殺死癌細胞。

現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物：索拉非尼（Sorafenib） 或樂伐替尼（Lenvatinib）。研究顯示標靶治療能提高病人存活率，但治療有一定局限，首先是治療本身的副作用，其次是藥物只適用於肝功能理想的病人（Child-Pugh分級A） ，而且用藥平均3至6個月後，大部分患者都會產生抗藥性，需轉用其他治療。

 

最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療，其好處及特點如下：

  1. 有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥10%理想
  2. 腫瘤控制較持久，對免疫治療有效的病人，90%治療反應會持續超過半年，愈50％的病人效果更會持續超過1年
  3. 副作用相對較少，較常見的副作用有：疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等；較嚴重的反應率約20%，較標靶藥的50%為低
  4. 最新資料顯示，免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差（Child-Pugh分級B）的病人

但免疫療法並非適用於所有癌症患者，例如肝功能已屆末期 （Child-Pugh分級C）或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用，嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。

 

雙管齊下 腫瘤完全壞死

陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後，腫瘤完全壞死，其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後，病情受控，亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時，即使我未有置身其中，隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。

 

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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