betway体彩 腦神經科專科醫生吳炳榮醫生指出，隱源性腦中風是缺血性腦中風的其中一種，主要是指一些在發病初期經過一系列檢查及評估，包括腦部掃描、血管造影等，仍未能明確診斷出箇中病因的個案。

隱源性中風屬缺血性腦中風 查找5大病因減機能受損風險

他表示，隱源性腦中風產生的症狀與其他缺血性中風相若，因應受影響的大腦位置而定，例如語言區受損可引致失語，運動皮層受影響則會半身癱瘓等；而治療方法亦大致一樣，把握黃金救治時間及時送院的患者，可注射溶栓針，若屬大血管栓塞則可考慮利用導管取栓術，幫助打通阻塞的血管，盡快恢復腦部功能。

隱源性腦中風雖不影響治療的選擇，但找出致病原因仍是重要一環。「由於中風病人再次中風的機會相當高，若重複及多次中風會對身體機能造成十分嚴重的破壞，因此只有找出致病原因才能採取最針對性及有效的預防措施，以減低再次中風的機會。」

拆解隱源性腦中風背後原因

1.頸血管撕裂及創傷

吳醫生強調，隱源性腦中風並非完全沒有原因，只是需要透過更多的檢查才能探究隱藏在背後的病因，其中一個常見原因就是供血予大腦的頸血管撕裂及創傷。

他闡釋，曾有病人在球場「食波餅」後暈倒，送院後證實是中風，經檢查發現原來頸部有一條大動脈被球撞擊致撕裂；亦有病人在球賽中「頂頭槌」後出現頭暈、行路不穩及嘔吐等情况，診斷結果是患者頂球後導致經頸椎骨入腦的一條動脈破裂，導致後腦腦幹位置中風；另亦不乏文獻記載因按摩「啪頸」令動脈創傷而引發中風等。

2.心臟問題致大腦血管阻塞

另一引發腦中風的潛在原因是心臟問題，例如陣發性心房顫動、先天性卵圓孔心漏及心肌炎等，又或是本身有血管結構異常、血管炎等情况，都可能會令大腦血管出現阻塞，誘發中風。

3. 凝血、溶栓系統功能紊亂

一些遺傳病或後天免疫系統功能失調的疾病，可影響患者體內血液的凝血或溶解血栓功能，有機會引致腦血管栓塞，或一些血栓游走至腦部而導致動脈堵塞，都會引起中風。免疫系統疾病的患者較多為年輕女性，其患病後的生活和工作，可以出現嚴重障礙。

4.新冠病毒影響血管等併發症

吳醫生指出，近兩年困擾全球的新冠病毒，確診人士中風的風險也會較高，原因是新冠病毒不但感染呼吸系統，也會影響血管，有關引起栓塞及血管相關的併發症。另外，一些現時較少見的傳染病，例如梅毒、肺結核腦膜炎等，皆可引起腦血管發炎而導致中風，醫生需透過微生物檢測，才能作出根本治療。

5.腫瘤影響凝血功能致中風

他續指，隱源性腦中風較多發生在較年輕的人士身上，反之長者中風則通常有跡可尋，如三高、吸煙及缺乏運動等，甚至可能是腫瘤所致。早前便有一名70歲的中風病人，本身並沒有中風的高危因素或疾病，但翻查病歷發現病人於數月間消瘦了10多磅，再仔細追查原來肇因是膽管癌，其腫瘤更影響凝血功能致中風，幸好患者接受手術及化療後已告康復，凝血功能亦恢復正常。

對症下藥 減低再中風風險

確切掌握中風成因後，醫生會以針對性的方法制定治療。吳醫生分享一名廿多歲的女患者突然中風入院的個案為例，驗血後揭發患者中風是源於體內出現抗磷脂質抗體（antiphospholipid antibody），令血液容易凝固及栓塞，故康復後需要長期服用薄血藥，從而減少血栓形成。

無明確病因 可考慮服用抗血小板藥物

吳醫生強調，仍有隱源性中風個案最終無法找到明確病因，但並不表示可以無視再中風的威脅。「一般會建議患者使用抗血小板藥物，藉以減低復發風險，而隨着醫療技術不斷進步，估計原因不明的中風個案數目會愈來愈少。」

【明報專訊】膽管癌是罕見癌症，根據醫院管理局香港癌症資料統計中心網頁，2016年共有31,468癌症新症，膽囊及肝外膽管佔437宗（1.4％）。在第一線化療後已沒有共認的標準方案，亦沒有針對性的標靶治療。「基因導引治療」是腫瘤科一個新領域，藉着運用「次世代基因排序」技術，嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的藥物。

新療法：基因導引治療
（Genomics-guided treatment）

黃太5年前不幸患上膽管癌。她當時45歲，身體整體情况良好。肝膽胰外科醫生先為她安排膽管和右肝切除手術，之後在上腹同步進行放射及化學治療，病情一度穩定。

癌轉移腦部脊椎 傳統療法用盡

然而兩年後，黃太持續頭痛。腦部掃描發現左腦頂葉（parietal lobe）有個腫瘤，導致周邊水腫，腦壓增加。黃太接受緊急開顱手術切除腫瘤，病理確定是膽管腫瘤轉移。不幸中之大幸的是除了腦部轉移之外，身體其他器官在正電子掃描（PET scan）下未見轉移的迹象，屬於寡轉移（oligometastasis）。腫瘤科醫生為黃太安排了全腦放射治療另加上立體定向增強治療（whole brain radiation therapy with stereotactic boost），並在放射治療之後加上化學治療，希望盡量阻止癌症復發。

可惜的是，儘管黃太顱外腫瘤沒有復發，但顱內腫瘤控制並不理想，接着兩年內3次復發（圖1）。黃太接受了3次開顱手術和兩次放射手術（radiosurgery）。在第3次手術後，團隊考慮過做第3次放射手術，但由於風險太高而放棄，改用口服化療期望能控制病情。

約半年後，黃太持續頭痛和腰痛，腰痛反射至左腳，令左腿乏力。磁力共振發現膽管腫瘤不但在腦部復發，腫瘤更沿着脊椎神經向下擴散，壓迫胸椎和腰椎的主脊髓神經。

如此廣泛的中樞神經擴散，再做手術並不是一個合理的選項。團隊於是盡快幫她安排緊急的放射治療，紓緩受壓迫的脊椎神經。黃太的痛楚暫時消減，但左下肢活動仍有困難。

來到這一步，黃太已做過4次大手術、3線化療、3個腦部放射治療療程，還有腰部和腹部的放射治療，傳統治療方案可說都已用盡。其他療法又如何？至今為止，美國食品及藥物管理局（FDA）仍沒有針對膽管癌註冊的標靶藥；另外黃太腫瘤的PD-L1表達率不高，微衛星指標穩定（microsatellite stable），意味着對免疫治療效果應該很低。

黃太身體機能仍然良好，其他主要器官如肺、肝、骨、淋巴仍然不受影響。黃太希望延長存活時間並維持較好的生活質素。經過與腫瘤科團隊仔細討論，黃太決定接受次世代基因排序技術（next generation sequencing，NGS），嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的有效藥物。

分析腫瘤基因 配對最佳治療

NGS是一個劃時代技術，讓醫生可以使用小量腫瘤組織，短時間內對幾百甚至更多的腫瘤基因加以排序和分析，從而更準確、更有效率地根據腫瘤基因變異，配對最有效的治療。

由NGS技術而得到加速發展的基因導引治療，是腫瘤科一個新領域，在過去5至10年漸漸改變常規治療方案。這發展在非小細胞肺癌最為顯著，現時第4期肺腺癌第一線治療必定要根據基因化驗報告，可應用的基因導引治療藥物有近20種。其他較常見癌症如腸癌、卵巢癌、前列腺癌，基因檢查已是常規並影響治療方案。

新發現：血癌抑制劑或阻膽管癌惡化

至於黃太所患的膽管癌是較罕見的癌症，基因導引治療可能帶來更大的影響。近年發現有30%的肝內膽管癌與IDH基因突變有關。剛於本月ESMO大會（歐洲腫瘤內科學會大會）發表的臨牀研究證明，使用血癌的IDH抑制劑能大大減慢帶有IDH變異膽管癌的惡化速度。亦有部分膽管癌帶有其他基因變異，如BRCA、HER2、PIK3CA等，針對這些變異，研究人員能使用一些治療其他腫瘤的現有藥物。這些研究數據將在未來數年發表，為膽管癌的治療帶來新方案。

黃太的NGS報告證實，她的腫瘤帶有BRCA2部分缺失及變異。團隊估計腫瘤細胞可能因此有BRCA2功能障礙，使腫瘤細胞自我修復DNA功能不足，情况和帶有BRCA變異的乳癌、卵巢癌類似。團隊於是決定向黃太處方卵巢癌的註冊藥物PARP抑制劑。經過2至3周治療，黃太下肢力量改善，痛楚減少。在隨後磁力共振影像中確定腫瘤明顯縮小。黃太病情穩定了近9個月，治療副作用亦相對輕微，還與黃先生一起去了幾趟短途旅行。

文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗
電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】近距離放射治療是局部針對腫瘤位置，治療前病人需要接受電腦掃描，才能做好設計計劃，確保目標治療位置有足夠放射性物質包圍，而附近重要組織盡量不受影響，適用於頭頸癌、食道癌丶膽管癌，乳癌及一些婦科癌症等。

醫療科技日新月異，近距離放射治療在近10年亦有不少新技術出現，例如磁力共振（MRI）影像導航技術便是其中之一。臨牀腫瘤科專科醫生張天怡解釋，傳統的近距離放射治療用X光定位，未必能清楚看到腫瘤的確實位置，而且為免病人要承受額外的放射劑量，整個療程只會用同一個定位圖；而MRI影像導航技術，除了可以準確定位，亦可以在每次治療前都掃描一幅最新的定位圖，配合每次器官和腫瘤的變化，使治療更為精準。

張天怡指出，「MRI影像導航技術能令輻射更集中聚焦腫瘤，並能提升劑量，這技術可以增加根治機會之餘，也能減少副作用」。研究顯示，比起傳統用X光的近距離放射治療，病人5年存活率能提升10%以上，出現嚴重後遺症的比率亦可減少。

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編按：大多數病人確診膽管癌已屆中晚期，一般預後較差，存活中位數僅約2年。

隨科技發展，立體定位放射治療（SBRT）、體內放射治療 （SIRT） 及近接電療法（Brachytherapy），瞄準腫瘤，可以增大輻射劑量殺死癌細胞，有效對付較大的腫瘤；再加上化療、免疫治療，以及次世代定序癌症基因檢測（NGS）尋找變異基因，配以合適基因治療，膽管癌將不再是讓人談虎色變的致命殺手。

（yodiyim@iStockphoto）

■個案
消瘦、腹痛、小便變茶色 誤以為膽石作怪

袁先生，50多歲，孩子剛上大學一年級，身形瘦削，健康一向良好。1年前右上腹開始隱隱作痛，最初他不以為意，但近3個月，體重慢慢下降，開始食慾不振，小便呈茶色，眼底泛黃，時不時發微熱。他上網查閱資料後始擔心自己患有膽石，故向外科醫生求診。檢查發現膽管確受阻塞，放入膽管支架後黃疸即時改善，惟經詳細檢查後，醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石，而是膽管癌，並指電腦掃描顯示腫瘤位於肝臟內，達10多公分，屬於中期，面積太大並不適合動手術切除。

晴天霹靂，病人和他家人初轉介來看我時一臉茫然，問道：「醫生，我之前從未聽聞過膽管癌，可知道我為何會得此病？它跟肝癌又有什麼分別？而最重要，我的病情是否很嚴重，是否已無藥可醫？」

早期病徵不明顯 患者多50至70歲

膽管癌源於膽管細胞的惡性變異，有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸，將由肝臟製造的部分膽汁運送至小腸，協助消化食物，並將廢物透過膽汁經腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯，至腫瘤開始阻塞膽管，病人才會出現黃疸，小便呈茶色等徵狀，或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。

膽管癌按所處位置分為3類（見圖1）：

不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期，腫瘤達10多公分，並不適合動手術切除，須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。（蔣子樑提供）

根據香港癌症病人資料庫2015年的資料，香港膽管癌新症個案遠少於肝癌（未有具體數字，按臨牀估算約為肝癌數字的20%左右；而香港癌症資料統計中心，以膽囊及肝外膽管癌為一類別，2015年新症人數為420），患者多數為50至70歲。

>h2>確診多中晚期 存活中位數僅2年

醫學界對膽管癌的病因未能完全掌握，但研究指出與膽石引起的復發性膽管炎（Recurrent Pyogenic Cholangitis）、原發性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis）及部分遺傳綜合症有關。由於大多數膽管癌個案發現時已屆中晚期，故病人一般預後較差，整體存活中位數僅約2年，而未能接受手術的病人，平均存活期少於1年。

不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期，腫瘤達10多公分，並不適合動手術切除，須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。（蔣子樑提供）

傳統治療方針視乎病情及病人身體狀况而定，如下：

•早期：手術切除腫瘤

腫瘤細小而並無入侵主要血管及周邊器官，一般會先以外科手術切除，切除範圍視乎腫瘤位置及個別情况，可能包括膽囊、膽管、肝臟、胰臟頭部或十二指腸；極小部分適合的病人則進行肝臟移植

•中期：化療電療控制病情

腫瘤較大或已累及附近主要血管及周邊器官，又因健康肝臟的面積太小，或病人身體欠佳，不適合手術切除，主要以化療及電療控制病情

•後期：化療緩解不適

腫瘤已擴散至其他器官，絕大部分患者會以化療控制病情，緩解腫瘤帶來的不適

口服化療 生存中位數大增

近數年，隨科技日新月異，膽管癌的臨牀醫治取得不少突破，嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。

•早期：輔助化療電療增治癒率

過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年大型研究顯示，服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機率，生存中位數由36個月增加至50個月或以上。

此外，綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療電療（chemo-radiotherapy）能增加治癒的機率，尤其對手術未能完全切清腫瘤的案例功效最顯著。

•中期：增輻射劑量控制較大腫瘤

傳統電療對膽管癌的治療效果並不理想，主要是由於傳統電療劑量不足（約50 Gy），因而無法有效控制癌細胞。研究顯示如電療劑量能提升至約70Gy或以上，即使腫瘤較大亦能有效控制。本欄曾多次介紹立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy）（可參考SBRT治療肝癌：www.afterroberto.com/?p=12826及胰臟癌：www.afterroberto.com/?p=11395的文章）。簡而言之，SBRT透過立體定位技術，能精準打擊腫瘤並避開正常組織，從而提升輻射劑量以達有效控制腫瘤的目標，而副作用也相對較少。

SBRT應用於治療肝內膽管癌，近年於美加日漸普及。電療療程一般3星期左右，較其他癌症的SBRT療程略長（多數為1星期），這有助攤薄電療劑量，減低電療對膽管的破壞。除SBRT外，體內放射治療 （Selective Internal Radiation Therapy）及近接電療法（Brachytherapy，又名接觸電療，Contact Therapy，輻射線接觸腫瘤表面近距離發出），近年也開始應用於部分膽管癌病人身上，初步臨牀數據令人鼓舞。

•晚期：基因檢測配對合適標靶藥

傳統治療以化療為主，選擇較少，主要以Gemcitabine、Cisplatin、Oxaliplatin、5-FU、 Capecitabine或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美地區的早期臨牀研究相繼取得突破，首先，免疫療法能對小部分化療無效的患者提供顯著幫助；第二，透過次世代定序癌症基因檢測（Next Generation Sequencing），能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異，以助配對合適的標靶藥，改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光，期望更多相關研究結果能早日面世，讓更多病人受惠。

袁先生接受電療後（電療計劃請見下圖），腫瘤縮小而病情亦告穩定下來，胃口改善而體重也增加了不少，現在正接受化療，最近一次覆診檢查報告結果正面，再向他和其家人解釋近年膽管癌的最新發展，見到他們對未來充滿信心，筆者心中感到欣慰。隨着膽管癌臨牀研究朝精準電療及精準藥物兩大方向發展，深信在不久的將來，膽管癌將不再是讓人談虎色變。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：梁小玲

電郵：feature@mingpao.com