【明報專訊】（編按：有長者例行驗身，發現膽囊內有幾粒膽石，卻從來沒有徵狀，但醫生看了保險單後，便說如果膽石跌落膽管內便後果嚴重，會有生命危險，所以應該盡早把膽囊切除，以防後患？面對「沉默的膽石」，必須要做手術嗎？究竟是「治未病」或是「過度治療」的商機呢？）

沉默的膽石沒有徵狀 不構成健康威脅

今天返電台做直播，剛好一名電台同事徵詢我的意見。原來他的媽媽早前例行驗身，發現膽囊內有幾粒膽石。這名女士大約70歲，身體素來健康，從來沒有任何患有膽石的徵狀，這份驗身報告令她感到十分詫異。她根據保險公司提供的資料尋求專科醫生的意見。

「那個醫生翻閱了媽媽的保險單後，便建議她接受切除膽囊手術。」這名同事向我轉述那個醫生的說話，接着問：「陳教授，是否檢查出錯呢？我媽媽什麼徵狀也沒有。」

「其實膽石是常見的現象，很多健康人士也有一些『沉默的膽石』，對健康並不構成威脅。」我毫不含糊地回答。

「為什麼那個醫生卻說如果膽石跌落膽管內便後果嚴重，會有生命危險，所以應該盡早把膽囊切除，以防後患？」同事追問。

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為什麼要切除膽囊？「小事化大」 增不必要醫療開支

我嘆了一口氣，便嘗試向他解釋：「我不能夠推測那個醫生的背後理念，但是醫學數據告訴我們有關的風險極低，我並不認同這種沒有臨牀數據的『治未病』理論，正如我不會切除沒有徵狀的盲腸去預防盲腸炎的道理一樣。因為手術風險及可能出現的後遺症是不可忽視。」

醫學技術進步讓我們在檢測過程中發現很多沒有嚴重後果的「不正常」情况，例如一些低精準度的基因生物標誌物（genetic biomarkers）、輕微收窄（<50%）的冠狀動脈/心臟血管造影、低風險或甚至模稜兩可的掃描影像等。不少人卻誤以為這些「不正常」報告是「治未病」的信號，其實這些「及早治療」往往沒有醫學證據支持，反而增加了治療所引致的副作用或併發症的風險。

由於私營市場可能出現的商業誘因，過度治療容易導致「小事化大」，增加了不必要的醫療開支，令私人保險費不斷上升。過度治療亦耽誤了醫管局醫院的輪候時間，這並不只是香港的問題，也是全球正面對的嚴峻威脅。

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不應視過度治療為商機

社會對醫療的期望愈來愈高，動不動便訴諸法律，促使不少醫生抱着「唔怕一萬，最怕萬一」、以防走漏眼的心態行醫，有個別行醫者藉此風氣尋找商機，進一步扭曲醫患關係。

要減輕過度治療，社會期望、醫療制度，以及行醫態度三方面都需要共同正視這個問題。身為醫生，我認為首要做好本分，用心醫病總比「大包圍」式的檢查和治療有效，更不應視過度治療為一種商機。

文：陳家亮（腸胃肝臟科專科醫生）

（中大醫學院教授，教學生、醫病人、做研究，親筆分享杏林大小事） （吾生有杏—255）

（本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。）

【明報專訊】中年女士王小姐（化名）因為有大腸癌家族病史，查詢有關大腸鏡檢查的資訊。然而，我看了她最近驗身報告，發現她的肝酵素上升，肝功能可能受損，遂建議她先做關於肝的檢查。［編按：檢查顯示王小姐不是患上病毒性肝炎或明顯的脂肪肝，超聲波報告顯示她只有一粒微小膽石，但並非肝酵素上升的原因，於是進行第二輪抽血檢查，結果顯示可能患上原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis）。］

肝酵素上升 膽管炎作怪 肝炎脂肪肝症狀未必明顯

慢性肝病未必有腹痛、發燒等明顯病徵，患者有可能只感到疲倦及食慾不振，所以有不少患者是在驗身或其他原因抽血時才發現自己患上肝病。但是肝臟疾病的嚴重度不容忽視，若患者缺乏適當治療及跟進，或會導致肝硬化及肝衰竭，因此必須找出原因及對症下藥。

在診斷過程當中，要排除各種常見肝病元兇，包括慢性乙型肝炎、脂肪肝、由藥物或酗酒引致的肝損傷等，亦要排除膽管及膽囊疾病。我為王小姐安排了抽血檢查、肝膽超聲波及肝纖掃描檢查。

令人意外的是，檢查報告顯示王小姐並沒有患上病毒性肝炎或明顯的脂肪肝，亦沒有服用高危藥物或酗酒習慣，超聲波報告顯示她只有一粒微小膽石，並不能解釋肝酵素上升的狀况。於是我替王小姐作了第二輪抽血檢查，結果發現她有一些較為罕見的抗體，顯示可能患上原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis）。

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膽管炎：膽汁積聚肝致纖維化 或與免疫系統有關

原發性膽汁性膽管炎並不常見，大部分患者為女性，當患者的膽管受破壞時，膽汁在肝臟積聚，導致肝功能受損及肝纖維化。這種疾病至今病因仍然不明，可能與免疫系統問題有關。

最後，王小姐服用了針對該疾病的藥物——熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid），兩個月後覆診時，肝功能有顯著改善。

文：余霆鋒（東華三院副顧問醫生（內視鏡）、腸胃肝臟科專科醫生）

(醫學滿東華)

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【明報專訊】如果你患有膽石，或者有喝酒習慣，一天忽然上腹部劇痛，可能是胰腺炎徵狀。患上胰腺炎，大部分時間只是輕微發病，稍作休息後通常會自行痊癒；但約有10%病人會患上嚴重胰腺炎，有可能出現併發症，對生命構成威脅。(編者按：胰腺炎的徵狀還包括作嘔作悶和發燒，嚴重可能引致血壓低及呼吸困難。輕微發炎或病情嚴重者，有哪些治療方法呢？）

生膽石酗酒可引致胰腺炎 徵狀:上腹突劇痛、作嘔發燒

胰腺炎通常由膽石或酗酒引致，另外，膽固醇過高或鈣質過高也可以是成因之一。徵狀包括上腹部劇痛、作嘔作悶和發燒，嚴重可能引致血壓低及呼吸困難，病人甚至可能需要入深切治療部，利用機器輔助以維持器官運作。

胰腺炎之所以有可能致命，通常是因為出現併發症，包括胰腺積液、胰腺壞死、血管栓塞和腸道阻塞；長遠亦可演變成慢性胰腺炎，影響胰腺功能（包括消化代謝、製造胰島素等），增加患糖尿病風險。

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輕微發炎 可禁食、靜脈輸液

患上胰腺炎，如果病人只是輕微發炎，醫生通常會安排保守治療，包括暫時禁食、靜脈輸液及緊密觀察。病情嚴重者，可能需要進入深切治療部。如果出現胰腺積液或胰腺壞死的併發症，有可能需要接受體內或體外引流，甚至做緊急手術。

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微創切膽囊防復發

如果你本身有膽石，又患過胰腺炎，醫生會建議將膽囊切除，防止胰腺炎復發。膽囊通常以微創方式切除，是一種最常做的外科手術，非常安全，一般需時1至2個小時完成，病人在1至2天內就可以出院。另外，如果你有經常喝酒的習慣，也需要考慮戒酒，否則可能會患上慢性胰腺炎，令胰腺功能受到嚴重影響，也可能引致長期腹痛。若你膽固醇過高，也需要用藥物好好控制膽固醇水平。

文：張源斌（香港中文大學外科學系上消化道及代謝外科教授）

上腹痛非小事 成因一：胃酸倒流致胃痛

betway体彩 急症科專科梁杰仁醫生指出，上腹痛最常見的原因是由胃部疾病引起，特別是香港人工作壓力大、三餐不定時、進食過速或過量，加上晚餐後短時間便睡覺，容易引起胃酸倒流，病人會感到「火燒心」、胃脹和胃痛等徵狀。

若病人持續胃痛，醫生可透過照胃鏡檢查胃部有否發炎、出血，甚至已演變成胃潰瘍的情況。一旦確認胃痛是因胃酸倒流而引起，病徵較輕微的患者，在排除癌症及其他原因後，醫生一般會處方中和胃酸劑及抑制胃酸分泌藥；若病人有胃潰瘍情況，醫生則會處方「質子泵抑制劑」，希望更有效地抑壓胃酸。

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成因二：生膽石或膽囊炎 多於進食後右上腹痛

膽囊位於肝臟的下方，作用是儲蓄及分泌由肝臟製造的膽汁，幫助消化脂肪及酒精。梁醫生表示，當過度進食油膩的食物，膽固醇、脂肪等便有機會積聚形成結石，患者痛楚位置通常位於右上腹，多數於進食後2至3小時發生。膽石可能會阻塞膽管導致發炎，引致持續劇痛、發燒和出現黃疸徵狀，例如眼白變黃等。

如果膽管阻塞引起膽囊炎，其體積會比原本增大兩至三倍。目前膽囊切除術是最直接而且最有效的治療方法，手術後患者消化脂肪的功能會減弱，因此應避免過量進食油膩的食物。

成因三：肝炎病發 右上腹感痛楚

本港約十分一人口為乙型肝炎帶病毒者，傳播途徑多為母嬰傳播。梁醫生表示，乙型肝炎病毒會潛伏於身體多年，直至30至40歲時才有機會病發。肝炎病發時，痛楚通常於右上腹位置，由於它是慢性病，痛楚程度會比生膽石或膽囊炎的痛楚為低。若患者確診為乙型肝炎或其他肝炎，一般醫生會處方抗病毒藥物，抑制肝炎病發。

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成因四：心臟病或必威西盟足球精装版 發作 胸口近左邊感被重物壓

由於心臟和胃部的位置相近，心臟病或必威西盟足球精装版 發作時都有機會引致上腹痛，痛楚會於胸口近左邊位置，患者會有被重物壓着的感覺，需要進行心電圖檢查才能確定痛楚是否源於心臟病。

梁醫生提醒，多做運動和健康飲食有助減少心臟病的風險，若運動後覺得心臟不適、氣促、出冷汗等，建議進行詳細檢查找出原因。

成因五：大動脈撕裂致上腹痛 黃金治療3小時

大動脈由心臟延至胸腔、上腹、下腹，負責供血至全身。當年紀大和長期高血壓時，動脈會退化、變得腫脹，直到血管腫脹至不能承受壓力時，就會撕裂及流血不止。大動脈撕裂亦會引致上腹痛，黃金治療時間只有30分鐘至3小時，如未有接受適切治療有機會致命。

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【明報專訊】膽結石，就是在膽囊內形成的結石，成因主要是膽囊功能失調或不良飲食習慣，令膽汁內的物質積聚，形成結石。膽結石一般分為膽固醇結石、膽色素結石和兩者混合體。女性、糖尿病、肥胖、中年、多次生育、有家族病史、肝病患者、正服用避孕藥等人士都較容易患有膽結石，需特別留意。

吃肥膩食物 右上腹不適

近八成膽結石患者沒有明顯病徵，小部分人在進食肥膩食物後右上腹不適，疼痛可反射到後背。正因膽結石病徵並不明顯，所以經常被誤以為消化不良，容易與胃炎、胃潰瘍混淆。要知道膽囊有無結石，一般要透過超聲波掃描確認。不少患者經檢查確診後，第一時間會問醫生：「膽囊內有多少粒結石？」其實超聲波掃描只能看到膽石的陰影，不能確切知道膽石數目。另外，醫生通常建議患者接受上消化道內視鏡檢查，排除其他上消化道疾病的可能。

微創切除膽囊 可翌日出院

通常患者第二個提問的就是治療。若膽結石未引致任何病徵，醫生一般會建議先監察病情；如膽石已引致徵狀，或曾因此出現併發症，則建議盡早做手術。當有黃疸、發燒或持續疼痛等徵狀，可能是發炎或併發症警號，需要立即治療。如果患者本身有瓷膽囊（porcelain gallbladder）、糖尿病或曾患傷寒，儘管徵狀並未出現，亦會建議盡早治理。

治療膽結石最有效方法是手術切除膽囊。現時，膽囊切除一般使用微創腹腔鏡，外科醫生會在病人腹壁上開3、4個切口，讓儀器通過切口進入腹腔，切除膽囊。手術一般在1小時左右完成，如無併發症，翌日便能出院。以往亦有發展以「微創單孔技術」做手術，過程需要在病人肚臍處開一個較大切口，便將鏡頭及儀器放入腹腔。單孔技術適用於沒有炎症的個案，並需用上專用鏡頭及儀器。雖然單孔技術能減少切口數目，但切口相對較大，術後痛楚也較明顯。另要留意，若患者膽囊本身較細（俗稱「斗零膽」）、膽囊壁黏連嚴重，便可能要採用傳統開放式手術。

術後無阻分泌膽汁 初期或腹瀉

不少患者關心切除膽囊後會因缺乏膽汁，不能進食油膩食物。其實膽汁並非由膽囊分泌，而是肝臟細胞；膽囊主要用來儲起及濃縮膽汁，方便進食時將膽汁釋出腸道，消化脂肪。即使切除膽囊也不會影響膽汁分泌，只是初期可能會因膽鹽吸收轉變而引致腹瀉。

術後部分患者可能有膽囊切除後綜合症，進食肥膩食物後腹瀉。腹瀉次數因人而異，由一兩次到五六次不等，部分受腹瀉困擾的患者，可透過藥物促進脂肪吸收。當身體適應習慣後，此類病徵一般會逐漸消失。

文：馮定邦
（香港中文大學醫務中心外科專科醫生）

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▲中大醫學院院長陳家亮

這位女士從來沒有膽痛的徵狀，只是偶然有輕微的胃氣脹。最重要的是，她從來沒有急性膽囊發炎的病史，也未曾因腹部脹痛而影響日常生活。

「未雨綢繆」割膽囊？

最令她困惑的是，她的醫生竟然建議她做膽囊切除手術。該醫生的解釋是，急性膽囊發炎是極之危險，甚至可以致命，所以應該「未雨綢繆」，趁還未出現嚴重情况便應預先處理；反正膽囊切除手術既簡單且風險低。

我聽到這番對話之後也感到非常詫異。當然我不能排除這位女士誤解或錯誤引述醫生的原意。但在完全沒徵狀或其他風險因素的情况下，單純因着「未雨綢繆」的緣故而去切除膽囊，在現今醫學上並不成立。

大家要明白，沒徵狀的膽石是十分常見。為什麼醫生一般不會建議做手術呢？

首先我們要知道，膽囊並不是一個多餘、沒用途的器官。膽囊的作用是儲存膽汁，而膽汁是消化脂肪的重要元素。切除膽囊後最常見的情况是腹瀉，尤其是吃過肥膩的食物。再加上任何手術都有其本身的風險，我們必須衡量手術的益處是否遠超過它的風險。

假若你沒有經常受膽痛困擾，以往沒有患過急性膽囊發炎，超聲波沒有發現高風險的情况，例如慢性膽囊發炎、巨型膽石（三厘米或以上）或膽囊鈣化等情况，你將來出現急性膽囊發炎、其他併發症或膽囊癌的風險是非常之低的。

另外，我也曾聽聞近年在外地有一些十分具「創意」的膽囊手術。這種新的手術，就是把膽囊壁割開，取走裏面的膽石之後再把膽囊縫合。他們的主張是這種手術可以為病人保留器官。

對這種「新穎」及「別具創意」的手術，我總是感到有點兒難以理解。如果一個病人曾患上膽囊發炎，其膽囊已失去功能，保存膽囊只會增加將來膽囊發炎復發的風險。對於一個已失去功能的膽囊，理應將它切除，把病灶移走，避免將來出現更多發病的風險。相反，如果只是偶然發現一些沒有徵狀的膽石，這些病人根本不需接受任何手術。現今沒有醫學證據顯示取出膽石有任何明確益處。

無可否認，醫學知識日新月異，今天不可能或不應該做的事情，明天整個概念可能已被顛覆。但在尚未有足夠數據及醫學驗證之前，醫生應以怎樣的態度去照顧我們的病人呢？

究竟醫人還是醫病？

我們經常問：「醫生究竟是醫人還是醫病？」今時今日最令人擔心的是，個別行醫者只專注處埋一堆化驗數字或影像。有些所謂「不正常」的化驗報告或影像，往往根本連疾病也扯不上關係。我們作為醫生的要好好思考，今天我們究竟在醫什麼？

醫患關係永遠是不對等的。因為病人及其家屬完全信任和依賴醫生的專業判斷和道德操守，我們行醫的理應時時刻刻把病人的利益放在首位，將心比心，把病人的福祉凌駕於自己之上。

作者簡介：教學生、醫病人、做研究，中文大學醫學院院長陳家亮親筆分享杏林大小事

文：陳家亮

然而，減肥過急，磅數跌得太快，會引發痛風及膽石。減肥過急為何會引發痛風及膽石？

何謂「減得過急」？註冊營養師詹兆洲指出，「急速減肥的方法，大多離不開是大幅減少進食碳水化合物、油分或肉類」。禁食的副作用，除了令人經常感到疲倦，導致營養不均衡，也增加痛風及膽石風險。

■痛風

節食增腎臟負荷 減慢尿酸排走

先講痛風。痛風被稱為「富貴病」，成因是患者新陳代謝失常，同時食大量高嘌呤（Purine）食物如內臟及海產類，加上多飲酒及少飲水等不良飲食習慣，令體內積聚的尿酸太多。當尿酸結晶積聚在關節內，便有可能引起發炎及痛楚。減肥過急，觸發下列情况，導致痛風。

˙燃脂製造酮

節食令身體缺乏碳水化合物，身體轉向燃燒脂肪。詹兆洲表示，燃燒過程中會製造一種稱為「酮」的物質，需由腎臟排走，增加腎臟工作量，亦減慢排走尿酸。同時間，少吃碳水化合物，自然會吃多肉類或海鮮，增加嘌呤的吸收量，也增加尿酸積聚的風險。

˙分解肌肉代謝乳酸

節食令熱量減少，體內蛋白質或碳水化合物不足時，誘發身體消耗肌肉來提供蛋白質，供細胞使用；以及將蛋白質轉化為碳水化合物，供腦及神經系統使用。詹兆洲表示，分解肌肉時，身體代謝乳酸，需由腎臟排走，此舉增加腎臟負荷，同時減慢排走尿酸，增加尿酸積聚的風險。

˙關節積聚尿酸結晶

初期痛風患者，體內尿酸過高，關節積聚結晶，但未必嚴重至引發痛風；風濕科專科醫生余嘉龍說，如患者開始做運動，結晶有可能令關節受損，同時會掉落刺激免疫系統引起發炎。

病情未穩跑步 結晶脫落致發炎

余嘉龍說，有一名40多歲男士，身形肥胖，喜好肉類及高脂食物，但健康良好。因父親有痛風症，擔心自己過胖會引發疾病，積極減肥，但大腳趾及腳踭隨即出現痛楚，發作次數愈來愈頻密，一個月發作兩次，求醫後確診痛風。「這個病人減肥是好事，但減得太快，加速痛風的出現；如果循序漸進，減少身體尿酸的積聚，結晶有可能慢慢融解，不會病發。」

痛風療程分兩個階段，余嘉龍說第一階段主要是用藥解決炎症，第二階段是服藥降低血液內尿酸的濃度，把結晶融解及排出。融晶過程一般需時兩年，病情嚴重者，療程更長。不少患者在確診後，會自動自覺減肥，希望改善健康，但余強調，治療初期在病情未穩時心急減肥，可能弄巧反拙。

減肥驟聽充滿危機，但余嘉龍強調痛風患者只要循序漸進，減肥仍然是利多於弊。「痛風患者需要減肥，有外國研究指出每減10磅，可減低四成痛風發作的風險；另外，痛風患者很多時伴隨脂肪肝或高膽固醇，增加心臟病及中風風險，減肥同時改善這些風險，一舉數得。」

他建議病人在治療第2階段第3至6個月期間，病情穩定後開始減肥。「減肥應循序漸進，一星期減一磅左右；痛風病情未穩定時，避免做衝擊較高的運動如打羽球及跑步，令關節上的結晶脫落導致發炎，建議做衝擊較低的運動，如游泳及踏單車。」痛風與遺傳有關，但余嘉龍指出，透過良好飲食和運動習慣，有助控制病情。

多飲水少飲酒 加速尿酸排走

詹兆洲補充，痛風患者減肥不可過急，其間更一定要有足夠水分，以及多食蔬菜及高纖食物，可多吃車厘子，有助排走尿酸。亦有研究指出多飲牛奶的人，患痛風的風險相對較低。

另外，痛風患者要注意進食肉類及海鮮的分量，避免攝取高嘌呤食物。2014年美國有研究指出，豆類及菇菌類中的植物性嘌呤，與痛風發作無大關係；痛風患者可把豆類及菇菌類列入每日所需蔬菜分量。同時要多飲水少飲酒，加速尿酸排走。

■膽石

一下子減高脂食物 膽汁用剩「結石」

至於膽石，詹兆洲解釋，如本身飲食習慣偏向高脂高油，身體會製造較多的膽汁，幫助分解脂肪；若突然大幅減少油脂食物，身體未能一下子調適，繼續製造大量膽汁，積存在膽囊內，變得濃稠，膽鹽慢慢積聚，導致膽結石。

有一名30多歲男子，體重達200多磅，因有三高而決心減肥，一下子戒掉他喜歡的高脂食物如煎炸食物、肥叉燒及雞皮等，更積極做運動，一星期減去10至12磅，4至5個月後減了近50磅。但他後來因腹痛看醫生，確診有膽石，相信與減肥過急有關。

針對這名患者，要為他調節飲食，適量加入健康油分如牛油果、果仁及油分重的魚類等，放緩減肥速度。「營養師為病人控制飲食時，不會一下子踢走高脂食物，會先把每日熱量減200至300千卡，持續兩三星期後，才進一步減食量。」

每周減逾3.3磅 增中招風險

2016年歐洲肝臟研究協會的一項統計顯示，每星期減肥多於1.5公斤（約3.3磅），增加患上膽石的風險。腸胃及肝臟科專科醫生李明佳表示，「有一名30多歲女病人為瘦身，4個月內藉節食及運動，將體重由160多磅減至110磅，但之後因右腹痛楚求醫，診斷出膽石」。治療膽石主要靠切除膽囊手術，術後部分病人初期可能感到腹部有些不適。而切除膽囊後，膽汁不夠，影響脂肪消化，大便有些爛，尤其是進食高脂食物後。他建議大家日常多做運動，少吃高脂肪食物，多吃蔬菜、水果、含維他命C的食物及進食魚油，均有助預防膽石。

文、圖：許朝茵

統籌：鄭寶華

編輯：梁小玲

電郵：feature@mingpao.com

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//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/06/c40b3058fc5a1e21953e722301d9044a.jpg循序漸進——維持健康身段，要循序漸進地減肥，否則有損健康，弄巧成拙。（圖：JustinRWard@iStockphoto，設計圖片，相中模特兒與本版提及疾病無關）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/06/c40b4510fc643f889cc1c2bc61821792.jpg詹兆洲（許朝茵攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/06/c40b5feaf6d9937940f86a90daaa1d69.jpg余嘉龍（許朝茵攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/06/c40b7c4bf1b1c085257461abd49877fd.jpg嚴選運動——痛風患者在病情未穩定時，避免做跑步等衝擊較高的運動，否則隨時復發。（圖：ThamKC@iStockphoto）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/06/c40b8e3efd81594c9fd2f1ebc8cfa8f8.jpg李明佳（許朝茵攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/06/c40ba619e415a6f2c68f222bb933d9c7.jpg突滴油不沾——若飲食習慣突然改變，由高脂變成滴油不沾，增加患膽石風險。（圖：chameleonseye@iStockphoto;