「卜」一聲膝關節扭傷?脫位? 前十字韌帶撕裂積血腫痛關節僵硬

如果仔細看，前十字韌帶可以再細分為前內束（anteromedial）和後外束（posterolateral）兩條小韌帶，它們分別在膝蓋彎曲不同角度時，扮演不同角色，維持膝關節穩定。

前十字韌帶撕裂後會流血，血水積存在膝關節內，引致嚴重腫脹、痛楚，令關節僵硬，運動幅度減小，受傷後沒法繼續運動，需要馬上緊急處理（RICE）緩減炎症。不少人在韌帶撕裂時都會聽見「卜」聲響，其實這不是韌帶撕裂的聲音，當膝關節受力引致前十字韌帶撕裂時，關節會出現輕微脫位（subluxation），「卜」的一聲正是來自關節脫位，大腿骨和小腿骨互相碰撞所發出的聲音。前十字韌帶撕裂後病徵比較嚴重，甚至連走路也有困難，很多人會立即求醫。

伴隨其他組織撕裂 膝關節「不快樂3人組」

大部分前十字韌帶撕裂都能透過臨牀檢查準確診斷，例如前抽拉測試（anterior drawer test）、Lachman test等，測試膝關節前後穩定度；而轉軸移位測試（pivot shift test）則能測試膝關節在旋轉扭動時的穩定度。前十字韌帶撕裂時，通常會伴隨其他膝關節組織撕裂，包括內側副韌帶（medial collateral ligament，簡稱MCL）和內側半月板（medial meniscus），合稱膝關節的「不快樂3人組」（unhappy triad）。但急性前十字韌帶創傷，外側半月板（lateral meniscus）會比內側半月板更容易受傷，所以醫生會安排磁力共振，確定前十字韌帶撕裂程度，以及其他韌帶和半月板有否受傷。

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無法自我癒合 須手術重建

前十字韌帶的自我修復能力並不理想，原因它位於膝關節內，關節液妨礙了韌帶血塊形成，所以即使是利用手術修補（repair），韌帶也不能癒合。為了回復關節穩定，大部分傷者需要接受重建（reconstruction）手術。說到重建手術，大家自然問到：究竟是用什麼來重建呢？

自身後腿肌腱重建 傷口小

重建使用的韌帶，大多數來自患者自身移植（autograft），多數人使用部分後腿肌腱（hamstring graft）重建，好處是傷口比較細小，而後腿肌腱會再次生長，雖然新長出的肌腱會稍微細一點，但對跑步等活動基本上沒有影響。另外，也可以選擇用部分髕骨和髕肌腱（bone-patellar tendon-bone graft）重建，好處是癒合後最穩定，但傷口比較大，甚至會有前膝痛。

在香港，選用患者自身以外的韌帶來重建的情况較少，當中包括同種異體移植（allograft）和合成骨移植（synthetic graft）。它們雖然毋須用到自身組織，沒有捐贈區併發症（donor site morbidity）和次數限制，但相比自身移植的生物相容性（biocompatibility）一般較低，有研究指術後首年的再撕裂率（re-tear）較高。

待關節炎症過後 手術好時機

一般來說愈早做手術，效果愈好。然而前十字韌帶重建手術需要等待時機，最理想是待關節炎症過後，膝關節回到原來運動幅度後才做手術。現今的前十字韌帶重建手術會使用膝關節鏡輔助，可以同時處理半月板受傷，而且微創手術的傷口較小，可加快復康過程。重建手術完成後，韌帶需要約9個月復元（remodeling），其間需要以物理治療鍛煉關節幅度、肌力和關節平衡感。

文：楊旭楠（骨科專科醫生）

編輯：梁小玲

知多啲：前十字韌帶防傷 強肌vs.戴護膝

適合的運動裝備可以減少受傷風險，佩戴護膝可否減少前十字韌帶的傷患呢？研究只顯示，佩戴護膝對於已經受傷的前十字韌帶（包括曾接受重建手術的病人），有明顯減低膝傷的幫助。比較多人忽視肌力訓練的重要，研究顯示多訓練核心肌群和大腿肌肉的強度，前十字韌帶受傷的機率可以明顯減少。

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膝關節退化、膝痛令人困擾 3種注射藥物:類固醇、透明質酸、高濃度血小板助紓緩？

隨年紀增長，膝關節軟骨磨蝕缺損，引起疼痛，困擾不少長者。除了疼痛外，更會影響日常生活。傳統治療方法，包括改善生活習慣和服食止痛藥，再配合適當物理治療及膝關節護膝，以緩減痛楚與不適。除以上方法外，有病人會考慮關節內注射，如類固醇、透明質酸及高濃度血小板，以減低膝關節退化症之徵狀。

1.類固醇：急性發炎適用 長遠或招軟骨磨損

類固醇是一種消炎藥，可以減低關節退化徵狀。早於1950年，類固醇注射已普及地使用於治療關節退化症。最近有研究顯示，患者接受類固醇注射後1個月，疼痛量表（VAS pain score）可減低3分（1為最低，10為最高）。除了減低痛感外，注射類固醇亦有助提升關節活動能力，改善患者日常生活。

然而，關節類固醇注射有其副作用，重複注射可能會導致膝關節軟骨磨損及退化，加劇痛楚及關節損壞程度，令膝關節加速退化。另有研究顯示，關節類固醇注射只適合短時間使用，長時間注射未必能改善關節功能或紓緩痛楚。所以，關節類固醇注射只適用於急性關節發炎，作短期治療痛症使用。

2.透明質酸：減痛達半年 減輕退化未必明顯

透明質酸主要功效是滋潤關節，於關節活動時有吸震作用，亦令關節液濃度增加。

有研究結果指出，使用透明質酸後8至24星期，減痛效果尤其顯著。有研究指，透明質酸對於較輕微及初段關節退化症狀的成效較好。另有研究顯示，透明質酸是安全有效的膝關節退化治療方法，有效減輕關節炎所引起的痛楚，減痛效果長達24星期。若患者接受保守治療一段時間仍未見好轉，可轉用透明質酸注射以減緩痛楚及病情。

然而，美國骨科學會則不建議使用透明質酸以治療關節退化，因為於大型研究中，未能發現注射透明質酸對於減輕膝關節退化有很明顯的幫助。

3. 高濃度血小板：刺激軟組織復修 療法未標準化

顧名思義，高濃度血小板的血小板濃度相對較高，含有大量生長因子，可以刺激軟組織康復及復修。對於膝關節退化症患者來說，高濃度血小板能減慢軟骨磨蝕及退化，亦能保持軟骨厚度。最近有研究指出，高濃度血小板注射後的12個月內，患者痛楚減輕，而關節功能亦有所提升。

然而，高濃度血小板的最大限制是製備技術、注射頻率及血小板濃度，目前尚未標準化。醫學界尚待更多相關標準推出，好讓注射高濃度血小板的療法更普及化。所以，雖然有醫生推薦以它作為膝關節退化症之首選注射療法，但至今仍存在不同意見，骨科醫生仍未達成共識。

總括而言，關節內注射的確能用於治療膝關節退化。如病人患上急性關節退化症，有劇烈疼痛，可用類固醇注射作治療；但不建議長時間使用，以免出現關節軟骨磨蝕的副作用。透明質酸可以配合類固醇注射使用，除可減輕膝關節退化外，效用亦維持較長時間。至於高濃度血小板，不少研究指出可以減輕膝關節疼痛，但其原理上如何令關節退化減緩，則有待更多研究及證據支持。

換膝關節前3個月不宜打針

還有一點要注意，研究數據顯示，如果接受關節內注射與膝關節置換手術的時間相距少於3個月，會增加術後感染風險，所以不建議在膝關節置換手術前3個月接受膝關節內注射。上述3種注射治療方法均能減輕短期或中期之疼痛不適，但仍未有足夠研究能證明有助延遲關節置換手術之時間。

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文：李崇義（骨科專科醫生）

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跑姿不當3原因 肌肉不平衡 大腿向內旋 X形腳致膝痛

如果落地腳的膝關節內旋，會導致關節外側壓力加重（俗稱X形腳），容易引起跑步膝頭痛。跑姿不當的原因包括以下幾點：

1.髖關節內的股外旋肌力不足，導致整個大腿向內旋。腳落地時膝部內塌，拉開膝內側韌帶及加重半月軟骨的壓力（圖）。

2.扁平足導致膝關節內旋。扁平足的足弓高度不足，令足底承受過大壓力，足底筋膜缺乏彈性與伸縮，延伸到膝部令內側韌帶過分伸展，加重半月軟骨的壓力。

3.四頭肌及股肌肉力量不足或不配合，引起髂脛束綜合徵（即大腿外側一條筋膜，把髕骨外旋及拉緊）。每次用力伸直膝關節時，即腳着地受力時及向後用力蹬直時，都會引起痛楚。

正確的跑步姿勢很重要，落地腳的膝蓋要對正第二及第三腳趾，膝蓋亦不能超過腳趾（見右圖）。另外，一對好的跑鞋要支撐腳板足弓，維持雙足落地時的姿勢，減輕跑步膝蓋痛。

練肌力改善跑姿

要改善跑姿，可以參考以下方法鍛煉股外旋肌，增強四頭肌、股巨肌力，以及加強足底的支撐力。以下動作每組8至10次，做3至4組。

訓練股外旋肌

1.側身躺地，雙腳曲起，把練力帶圍在雙膝上（圖A）

2.向上的腳打開外旋，維持10秒，然後返回原位（圖B）

註：如可以找同伴或對鏡練習，留意腳形及姿勢，效果更佳

增強四頭肌、股巨肌力及足底支撐力

1.背靠牆，雙腳打開至肩寬

2.慢慢坐下，雙腳同時向前移，直至腳趾在膝蓋前方，膝關節呈90°，維持10秒（圖C）

3.身體向前，蹬起腳尖身體向上並維持10秒（圖D）

對跑姿有疑問，應諮詢跑步教練。如出現膝關節痛，要盡快尋求醫生及物理治療師協助，及早治療。

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文：劉嘉祈（聖雅各福群會中風復康計劃 物理治療師）

示範：任穎斐（聖雅各福群會中風復康計劃 復康助理）

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嚴重退化性膝關節炎：上落樓梯斜路感刺痛 增跌倒風險

透過膝部X光片檢查或可見到，膝關節退化患者的「菠蘿蓋」底與大腿骨，以及大腿骨與小腿骨之間的空間變窄，導致X形腳或O形腳，膝部甚至出現骨刺或碎骨。另外，久坐站起過程會出現疼痛，或早上起牀時關節僵硬，也是膝關節退化患者的常見徵狀。嚴重退化性膝關節炎患者，日常活動大受影響，行平路也不能走遠走快，上落樓梯斜路更是刺痛，刺痛導致「發軟蹄」影響平衡，增加跌倒風險。病情嚴重者或需接受膝關節置換手術。

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扁平足、臀肌乏力 也可致膝痛

膝部結構複雜，有多條韌帶、肌肉、筋腱、筋膜、滑囊等組織包圍，膝關節內亦有關節囊、半月板、前後十字韌帶。以上任何一個組織出現問題，也可以影響膝關節穩定或引起痛症。經常跑步而引起勞損人士或會出現髂脛束摩擦綜合症，於膝外側疼痛；籃球排球運動員則常出現髕骨肌腱炎，下肢發力時前膝下方疼痛；急性膝部扭傷的朋友有可能傷及韌帶或半月板；長期站立、步行或上落樓梯人士或會患上鵝足黏液囊炎或肌腱炎，膝後方內側疼痛。以上都是常見膝痛，但一般人或難以分辨。另外，膝蓋以外的原因，如扁平足、高弓足、臀肌乏力等問題，影響下肢生物力學，亦可能是膝痛的根源。

準確判斷痛症原因才能根治痛症，物理治療師透過觸診、動作步姿分析等檢查，更全面了解膝痛成因。配合適當物理治療、水中運動、關節護理等，幫助患者紓緩痛楚及增強膝關節穩定，擺脫痛症，緩減膝關節的退化速度。

香港中華基督教青年會有為膝痛人士而設的物理治療評估服務，詳情可參閱bit.ly/3rvkDrF或致電2332 4339查詢。

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文：黃愉豪（香港中華基督教青年會一級物理治療師）

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長者持續膝關節痛一段時間，就是年老退化嗎？退化性關節炎與類風濕關節炎徵狀相似，如何分辨？

今時今日，類風濕關節炎並非棘手病，只要把握治療黃金期，九成病人病情可以緩解，不會出現關節變形、侵蝕情况。

問醫生

康：康天澤（betway体彩 家庭醫學專科醫生）

余：余嘉龍（風濕病科專科醫生）

手指晨僵逾30分鐘要留神？

問：病人因手指腫痛而求醫，如何診斷？

康：手指關節痛成因眾多，醫生會根據病歷、檢查判斷屬何種類型，大致分兩類：

• 創傷性：可能因骨折或韌帶撕裂等受傷引致痛楚
• 非創傷性：可再細分為發炎性及非發炎性
• 發炎性：可以是感染發炎、免疫性關節發炎，或痛風性關節炎。病人會有紅、腫、熱、痛及晨僵等徵狀；晨僵即朝早關節僵硬，尤其超過30分鐘，並伴有疲倦、貧血、體重下降等徵狀。
• 非發炎性：可以是勞損、退化引 起，沒有紅、腫、熱、痛，晨僵時間較短。

不止在小關節作惡？

問：如懷疑病人屬發炎性關節炎，需做什麼檢查？

康：首先，臨牀檢查病人有否其他徵狀，如皮下結節、皮膚轉變、關節變形等情况；亦會檢查發炎關節的分佈，類風濕關節炎多於小關節如手指關節對稱發展，但長者則可能於膝關節等大關節發生，此外亦會檢查有否相關的器官疾病。

如懷疑有類風濕關節炎，會抽血檢測發炎指數，常用如血沉降（ESR）、C-反應蛋白（CRP），如發炎指數高，會轉介至風濕病科進一步檢查，看看是否需要驗血檢查免疫因子，亦可憑X光影像檢查關節有否出現初步侵蝕或變形情况。

類風濕因子陽性≠確診？

問：身體檢查發現類風濕因子超標，等於確診類風濕關節炎嗎？

余：人體內免疫系統，有白血球分泌抗體對付細菌和病毒。正常情况下，這些抗體負責保護身體對抗外敵，但當免疫系統出現紊亂，身體會產生一種抗體對付自己，叫自體抗體。類風濕因子就是這些自體抗體的其中一種。當這些抗體攻擊身體任何器官，身體便會發炎 。

5%人口帶有類風濕因子而不會病發，所以身體檢查如發現類風濕因子呈陽性，不用太擔心。醫生可藉抽血檢查，檢測發炎指數有否增高，或透過影像掃描（如超聲波）觀察滑膜有否發炎，從而判斷是否類風濕關節炎。如病人有類風濕因子，並導致關節滑膜發炎，才可診斷為類風濕關節炎。

如體內帶有類風濕因子，亦要留意因子的濃度。低度陽性類風濕因子，10年之內發病率高約5倍。如度數很高，10年內發病風險則升至20倍。

不能根治 靠藥緩解？

問：類風濕關節炎可以根治嗎？

余：類風濕關節炎跟其他免疫系統病，如皮膚敏感、鼻敏感一樣，不能根治。但不代表不能控制，現時利用藥物治療，很大機會能令病情緩解，即於臨牀、驗血及影像上，都偵測不到發炎。

類風濕關節炎發展過程需時，由一開始只有抗體，至其後關節發炎，引致關節侵蝕，最後變形，需要一段時間。如能及早用藥物控制病情，便能停止關節侵蝕、預防變形。目前很多藥物能治療類風濕關節炎，按輕微至嚴重，藥物分類如下：

• 非類固醇消炎止痛藥（NSAID）：止痛消炎，但治標不治本
• 類固醇：能有效控制病情。在醫生監察下短時間使用，既安全又可改善病情。但長時間服用，易患上骨質疏鬆症
• 傳統抗風濕藥：如甲氨蝶呤，使用多年的免疫系統藥物，用以減低免疫系統活躍度，多年來不少研究證實藥物能控制病情；但可能出現副作用如脫髮
• 生物製劑：18年前面世，已發展出18種生物製劑，跟其他藥物相比，較具針對性，副作用較少，近年更推出了口服劑型。費用較昂貴，每月約1萬元

把握6個月至1年內求醫？

問：什麼是治療黃金期？

余：近20年，類風濕關節炎的治療有新突破，發現這病有治療黃金期。雖因應每人惡化速度不同，黃金期有長有短，但平均為6個月至1年。如能在黃金期內及早治療，有把握令病情受控，停止發炎，甚至緩解，即完全沒有發炎，病情不會惡化，關節不會變形，並防止其他併發症出現。及早治療，病人對藥物反應佳，用藥量較低、時間較短，亦有可能在停藥後減低復發風險。根據研究顯示，早期治療的病人，於停藥後不復發的機率達30％。如延遲治療，錯過黃金期，機率則減半。

以往藥物治療會由輕微、中等至嚴重，慢慢加重，現時新式治療方案，醫生或寧可先開較重藥物，令病情快點緩解後再慢慢減藥。

文：吳穎湘

插圖：杜思頴

編輯：林曉慧

電郵：feature@mingpao.com

 
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要維持腰椎及膝關節健康，betway体彩 骨科專科醫生鄧偉文醫生（左）及高天祐醫生（右）強調預防最重要。

年長人士或膝關節曾經受傷人士都容易出現膝痛問題，影響行路及日常生活。betway体彩 骨科專科醫生鄧偉文醫生指出膝痛情況普遍。本港約7%人口在40歲後開始出現膝關節痛，70歲後全部會有膝關節問題。

由於華人天生膝關節向內微彎，令關節內側受力較重，容易出現磨損及導致膝痛問題出現。相關徵狀會由痛楚開始，由最初間斷出現痛楚，逐漸演變成活動時痛楚，尤其在行斜路或樓梯時更為明顯。隨後有機會出現水腫及關節僵硬，影響關節屈曲程度，甚至完全鎖實。關節會不時發熱，出現變型，導致「O字腳」。

隨着關節逐漸磨損，會開始出現骨磨骨問題，引致劇烈痛楚。以往醫生會在患者的關節注射類固醇或潤滑劑，現在可利用科技進行膝關節置換手術，長時間免除痛楚。鄧醫生坦言，很多人誤以為要切去關節骨骼，其實只需將受損骨骼及軟骨部分磨走，然後平整表面及套上人工關節，藉此保護脛骨及股骨，避免出現骨磨骨情況。

精確重建膝關節表面

如果人工關節放置角度偏差，有機會出現如車輪的「省軚」情況。鄧醫生表示，70年代時只能靠肉眼判斷，現在會以電腦導航配合手術，令股骨及脛骨受力平均，延長關節壽命。導航系統能實時顯示骨骼、人工關節及手術儀器的位置，電腦系統會向提示醫生人工關節大小，放置位置及角度，有助減低問題出現的機會，提高手術質素。

除了全膝關節置換，醫生亦可為局部關節受損的患者，進行局部關節置換手術。鄧醫生表示，局部置換手術造成的傷口較細，可保留大部份軟組織及韌帶。但是由於人工關節與骨骼之間的接觸面減半，放置不穩會更容易出現磨損及鬆動。因此引入了機械臂手術，透過電腦實時監察患者骨骼位置，計算人工關節擺放位置以重建關節，好處是可減少手術偏差。

椎間盤受損難修復

脊骨由多塊椎骨組成，並以椎間盤及韌帶連繫，能夠支撐身體站立或坐下，並可保護神經線。據港大在2012年的研究發現，10位港人中7位有椎間盤退變。betway体彩 骨科專科醫生高天祐醫生表示，椎間盤位處兩塊椎骨之間，如車軚一樣具有避震功能，一旦結構受損將難以修復。另外，椎間盤長久使用會出現裂痕，導致椎間盤移位或凸出，若神經線受壓會引起腰痛，甚至造成坐骨神經痛。

腰痛成因很多，大多與勞損及退化有關，亦可能由創傷、癌症或感染引起。高醫生指出，姿勢不正確或缺乏肌肉訓練，都是腰痛的成因。例如坐著時「寒背」，腰部肌肉會因為受壓而出現勞損及腰痛，受壓情況持續會影響關節，令腰椎間盤退化，造成不可逆轉的傷害，因此預防極為重要。

許多市民也有腰痛或膝關節痛問題，在講座內尋找解決良方。

各種治療方法減痛楚

大部分求醫的腰背痛的病人，都不知成因。腰椎間盤出現問題有機會導致坐骨神經痛，可以透過磁力共振造影了解軟組織有否損壞及壓著神經線。情況輕微可服食止痛藥及接受物理治療，藉此放鬆肌肉及進行運動鞏固腰椎，避免病徵復發。如腰部出現麻痺及無力等神經線受壓病徵，就可能需要進行手術。高醫生解釋，可利用微創手術在背部開小傷口，放入內窺鏡將突出的椎間盤取走，也可進行內窺鏡椎間盤切除手術，手術簡單，大多可一日出院。另外，位於脊椎的小面關節也經常引起腰痛，容易與坐骨神經痛混淆。

常見於經常搬重物或進行高爾夫球等扭動運動人士，一般可用藥物治療，嚴重情況下可用封閉針或以射頻治療，將針刺入小面關節附近神經線，利用熱能止痛，效果可維持六個月以上。

腰椎間盤狹窄是常見的老人問題，主要因為退化而出現骨刺，令腰椎管道收窄，甚至因為關節磨損嚴重，造成鬆脫或移位。患者最初可能只感到雙腿酸軟，直至越行越慢，經常要停下休息才發現問題。高醫生表示，只需以磁力共振診斷及進行微創手術磨去骨刺，即可紓緩病徵，回復正常走動。

假如腰椎退化令腰椎骨鬆散，可進行核心肌肉運動及糾正姿勢，減慢病情惡化。另外亦可進行減壓手術改善情況，如脊椎不穩，就要考慮進行固定手術，打入螺絲釘固定腰椎，令骨骼產生融固效果支撐身體。現時會以導航技術，提升打入螺絲釘的準確度和速度。

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https://video3.mingpao.com/201903/HET20190306_05.mp4問答環節;
https://video3.mingpao.com/201903/HET20190306_06.mp4問答環節;
https://video3.mingpao.com/201903/HET20190306_07.mp4問答環節;
https://video3.mingpao.com/201903/HET20190306_08.mp4問答環節;
https://video3.mingpao.com/201903/HET20190306_09.mp4問答環節;

▲（亞洲運動及體適能專業學院（AASFP）提供）

這些關節痛令人無奈之處，在於難以捉摸確實位置。即使嘗試做伸直或屈膝動作，都不會即時感到疼痛或不適，但不適感會隨運動時間逐漸醞釀出來，時間通常以小時計算，而痛點亦比較模糊，患者形容不適的位置多數在膝外側及後側深層位置，有些更說痛楚好像是深入膝關節，並非表面的痛。

膝關節裏有個小關節叫上脛腓關節，經常拗柴或因失足滑倒而壓着自己腿部的人，上脛腓關節較容易不穩，除了剛提及的長時間運動會出現痛感，蹺腳時都有可能感到疼痛。

要處理這個問題，除了一些常規治療，亦可在運動時利用膠布固定關節。上脛腓關節穩定才能減少疼痛，相反如沒有妥善處理，這關節有可能會愈來愈鬆，疼痛就較難改善。

■固定上脛腓關節

運動貼帶包紮方法：

膝彎曲，貼帶由膝關節外側、腓骨頭的下方，拉向膝關節後方。當腿部伸直時，腓骨就會被拉後，達到固定效果

註：使用或訓練時須留意身體情况，如感到疼痛不適，應馬上停止，找專業人士診治

文：周錦浩（註冊物理治療師）