【明報專訊】一眾治癌方案中，免疫治療不直接攻擊癌細胞，而是通過激活免疫系統來消滅腫瘤。當中包括免疫檢查點抑制劑、過繼T細胞療法、癌症疫苗，還有剛獲FDA批出，不限癌種、依據腫瘤生物標記「微衛星不穩定」（MSI）而用的藥物，都屬免疫治療。最新研究顯示，合適的第4期結直腸癌患者若運用新療法，24個月無惡化存活期提升至48%，更勝化療患者的19％。

不少癌症患者都會問：我適合免疫治療嗎？
對抗癌症三大支柱，化療是「以毒攻毒」、標靶治療是「篤死穴」，免疫治療則是「重建軍隊」。

喚醒免疫大軍抗癌

免疫系統本來能識別和消滅不正常細胞，但癌細胞卻能躲避免疫細胞攻擊，令免疫系統「失靈」。香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授陳穎樂表示，免疫治療就是要喚醒體內的免疫系統，攻擊癌細胞。港大醫學院臨牀腫瘤學系臨牀教授吳偉棠補充，免疫治療之中，目前最常用的是免疫檢查點抑制劑。

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor）

PD-1是T細胞（免疫細胞）上的檢查點蛋白，當它附在PD-L1（細胞上的蛋白質）時，T細胞便會停止攻擊。陳穎樂指，一些癌細胞含有大量PD-L1，當PD-1與PD-L1結合時，能阻礙T細胞辨認出癌細胞，從而躲過免疫系統攻擊。靶點PD-1或PD-L1的單株抗體可以阻斷這種結合，並增強針對癌細胞的免疫反應。

先檢查相關癌症因子

臨牀常用的免疫檢查點抑制劑，如pembrolizumab、durvalumab、nivolumab等藥物，針對PD1/PD-L1靶點，讓免疫系統消滅或抑壓癌細胞。它們適用於多種癌症，如肺癌、黑色素瘤、腸癌、胃癌、食道癌、子宮內膜癌丶三陰性乳癌等。患者需先檢查癌症相關因子，如PD-L1，才決定是否適合用藥。一般而言，需每隔2至3星期注射藥物，每針費用約2萬至3萬元。雖然副作用較小，但仍有少於5%患者有腸炎、皮膚炎，亦曾有患者眼睛神經線出現問題致盲。

過繼性T細胞治療（adoptive T-cell therapy）

原理是將T細胞的受體用基因改造修改，令T細胞具監察腫瘤抗原的能力。嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法是過繼性T細胞治療的一種，可用於血癌、淋巴腫瘤。吳偉棠表示，據了解，目前本港未正式引入CAR-T療法在臨牀使用。

癌症疫苗

疫苗主要作用是刺激T細胞，辨識到帶有腫瘤抗原的癌細胞。做法是抽取病人血漿，分離出白血球後加入PAP抗原，在實驗室培植一段時間後再注射入患者身體。吳偉棠解釋，當自身免疫系統見到PAP抗原，正常細胞便會發揮作用，從而破壞癌細胞。暫時只有一款針對前列腺癌的疫苗sipuleucel-T，但因為製作程序繁複，香港並不普遍使用。

微衛星不穩定 新生物標記

而近期免疫治療最新發展，是腫瘤微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI），被認定為可用於免疫治療的生物標記（biomarker）。臨牀腫瘤科專科醫生吳雲英解釋，新陳代謝過程中會複製DNA，但有時會出錯，譬如細胞在紫外線照射下，引起基因損傷；正常情况下，身體會修復這些錯誤，但當修復系統未能糾正錯誤時，會導致基因的微衛星序列長度改變，出現高微衛星不穩定（MSI-H），患癌風險就會增加。

MSI-H在某幾類癌症特別常見。根據2017年JCO precision oncology的文獻，調查39種癌症，其中27種檢測到MSI，當中首5種MSI-H癌症依次為子宮癌（31.4%）、結腸癌（19.7%）、胃癌（19.1%）、直腸癌（5.7%）、腎上腺皮質癌（4.4%）。

基因轉變愈多 免疫系統愈易察覺

吳偉棠補充，腫瘤基本上是基因轉變下的壞細胞，而基因轉變有許多不同的形式，如果基因轉變愈多，被免疫系統監察到的機會就愈高，MSI是其中一個基因轉變可被T細胞辨別的生物標記。腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）是另一免疫治療的生物標記，具有高度腫瘤突變負荷量的患者，對免疫治療的反應更佳。

過往用藥要對準腫瘤原發部位，現在是基於腫瘤生物標記對症下藥，吳雲英認為這是不定腫瘤類型（tumor-agnostic indication）的治療新選擇。

知多啲：醫生：非所有癌患須驗MSI

剛於6月舉行的美國臨牀腫瘤學會（ASCO），公布一項有關MSI-H結直腸癌研究，比較化療及免疫檢查點抑制劑pembrolizumab的療效。研究招募約300名MSI-H第4期結直腸癌、未接受任何治療方案的患者參與。結果顯示，pembrolizumab組別的24個月無惡化存活期（PFS）為48%，化療組別則為19％。副作用方面，pembrolizumab組和化療組分別有22%和66%出現第3級或以上不良反應（屬嚴重副作用），例如腹瀉、疲勞、作嘔作悶、脫髮等。

針對MSI-H大腸癌，美國食品及藥物管理局（FDA）於2017年批准使用另一款免疫檢查點抑制劑nivolumab作治療。而基於最新臨牀研究數據，FDA亦批准pembrolizumab用於MSI-H及無法切除或轉移性大腸癌，作為一線治療。

大腸癌是香港癌症之首，2017年有5635宗新症。免疫治療是否優於其他癌症治療？臨牀腫瘤科專科醫生吳雲英強調，免疫治療只是癌症治療的其中一種，病人應先接受基因檢測，才決定治療方案。以第4期結直腸癌為例，針對不同生物標記，有不同藥物選擇（見圖一）：

大腸癌建議做MSI檢測

根據美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建議，腸癌患者應接受MSI檢測。吳雲英表示，不論是早期或擴散性癌症患者，「是否具有MSI-H」是醫生選擇治療方案時所考慮的其中一個因素。但對於不同癌症，各種生物標記的重要程度都不同，因此並非所有癌症病人都需要做相關檢驗。

MSI檢測方法

免疫組織化學染色法（immunohistochemical staining，IHC）

原理：檢測錯配修復基因的蛋白

需時：5至7天

費用：約5000、6000元

聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）

原理：針對MSI上的標記分析

需時：5至7天

費用：約5000、6000元

次世代定序（next generation sequencing，NGS）

原理：檢驗一籃子基因，包括MSI基因

需時：4星期

費用：約2至4萬多元

文：李祖怡

統籌：鄭寶華

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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