病徵：發燒、咳嗽、濃痰、氣喘

「胸腔積膿」是「胸腔積液（pleural effusion）」 的一種，即有膿水積存於肺和胸壁之間，被兩層「胸膜」包圍於「胸腔」（pleural space）的虛位。大多數個案都是因為肺部細菌感染引致肺炎而產生，但有小部分是胸部手術和介入醫療程序引起的併發症。除了發燒、咳嗽、濃痰和胸部不適等較「傳統」的肺部感染病徵外，大量液體積聚在胸腔會霸佔了肺部活動的空間，令病人較易氣喘。然而，在一些年老體弱和受自身免疫系統疾病或藥物影響而功能下降的病人，病徵可能不甚明顯。

抗生素是治療這個疾病的必然骨幹，所需治療時間通常要長至數周，而首段治療通常會採用靜脈注射的抗生素，直至病况穩定和各項檢查數據改善才考慮轉口服藥，藥物選擇亦會根據膿液微生物培植報告調整。此外，胸腔插管引流（intercostal drainage）亦是一個重要的介入步驟，把胸腔裏的膿液排出體外，從而加快復元進度。然而，如果膿液已經積聚在體內一段較長時間，增加了它的黏稠度，甚至產生黏連（adhesions），就可能需要經胸腔管引進特別藥物，嘗試加快分解胸腔內的膿液和黏連，從而達到更有效的引流。

最後，在一些嚴重個案，當以上治療方法都未能有效控制病情，便可能需要手術把胸腔內因感染和發炎而積聚的厚硬物質移走，使肺部得以恢復正常擴張。

死亡率達30%

「胸腔積膿」是一種嚴重疾病，在醫學文獻中約有10%至30%死亡率。而長遠來說，由於胸膜會因積膿和纖維化而變厚變硬，從而影響日後呼吸系統的功能。由肺炎引致胸腔積液（parapneumonic effusion），再發展成「胸腔積膿」，是要經過3個發展期。如果較早接受有效的抗生素治療，可以有效阻止由早期較稀的積液進化成「纖維化膿性」階段（fibro-purulent phase），避免引流或手術等較「侵入性」治療的需要。因此，如果有肺部感染病徵，應及早就醫，切勿怠慢。

文：陳偉文（呼吸系統科專科醫生、香港胸肺基金會主席）

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【明報專訊】每逢天氣轉冷，入院病人數字增加，因患上嚴重呼吸系統疾病而引致急性呼吸衰竭（acute respiratory failure）的個案也特別多。主要病因為肺炎和慢阻肺病（COPD）急性病發。在這些情况，除了用藥物治疾病根本，病人呼吸系統還需要接受外來支持以維持生命。

無法說話進食 或招奪命肺炎

如果單靠氧氣治療未能令血氧達滿意水平，醫生以往通常會經口腔插入喉管（俗稱「插喉」），將患者呼吸道連接至體外機器協助呼吸。但是，在「插喉」呼吸期間，病者需要藥物鎮靜以紓緩不適，無法如常地說話和進食，細菌更有可能隨供氧喉管直接進入肺部而導致奪命肺炎。

新療法縮短住院時間

近年，「無創通氣治療」（Non-invasive ventilation，簡稱NIV）為病人提供了毋須「插喉」治療呼吸衰竭的方法。病人只要佩戴一個鼻罩或面罩，經管道接駁到一個操作較簡單而體積較小的呼吸機。從醫學文獻所見，對於一些如慢阻肺病或心臟衰竭引致肺水腫（cardiogenic pulmonary oedema）等病例，NIV除可改善病情，還可以縮短住院時間和減低需要「插喉」去輔助呼吸的機率。病人除了可以繼續說話溝通外，如病情許可，更可以短時間暫停治療經口部進食。病人接受治療過程中的不適會大為減低。

此外，經鼻高流量氧療（High flow nasal cannula，簡稱HFNC）是另一個近年冒起的治療方法。HFNC是經鼻管為病人供應高流量、濕潤和溫暖的氧氣，以維持滿意的血氧水平。它可以為部分「1-型」急性呼吸衰竭（Type-1 acute respiratory failure）病人，提供一個避免「插喉」或減低需要依賴呼吸機支援時間的方法。

昏迷、心肺功能不穩者不適用

然而，不是每一個病例都適合NIV或HFNC。由於這些治療需要病人有一定程度清醒和呼吸能力，故一些昏迷、全沒自主呼吸能力、無法保證氣道暢通患者，就可能不適用。對於那些心肺功能維生指標極不穩定，以及經過這些治療仍未有改善的嚴重個案，就需要「插喉」接受機械通氣治療（mechanical ventilation）。當然，「插喉」與否，需要經醫生參考個別病情，以及病人和/或家屬的意願，再作出醫學決定。

文：陳偉文（香港胸肺基金會主席、呼吸系統科專科醫生）

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【明報專訊】在過去20年，潛水差不多是我每年放假其中一個必選的外遊節目。除了可以欣賞到繽紛海底世界外，深藍清涼的海水也可以幫我清滌一下疲憊不堪的身軀與心靈。此外，由於通常身處較偏遠的地區、甚至是海洋中一條潛水船，因此很多時手機都沒有信號，使到自己真正可以暫時享受一下「與世隔絕」的平靜感覺。隨着這個運動近年興起和普及化，經常遇到病人和朋友詢問自己身體狀况可否潛水。

海水低溫 空氣乾燥 可誘發哮喘

儘管我都認識一兩個患有哮喘的資深潛水「高手」，但對於哮喘和其他如慢阻肺病等氣管疾病患者能否潛水，我始終持十分保守的態度。有些醫學文獻建議，若病人病情較輕、沒有明顯病徵、運動不曾導致病發，以及肺功能正常，可考慮容許病人潛水。然而，由於潛水員需要在「低溫」海水和吸入「乾燥」空氣進行少於1小時水底活動，這兩個是已知可誘發哮喘的環境因素，因此病人需要面對一定的風險。

此外，海上和水底的狀况瞬息萬變，急速的水流改變和湧浪加劇，可能需要潛水員突然大幅度增加運動量才能返岸或上船，有可能令病者承受誘發氣喘和體力不支的危險。如果病者在深海出現呼吸困難，不但無法即時吸入氧氣和藥物，而且還不可以立刻急速升水，因此隨時可導致遇溺、減壓病（Decompression sickness）和氣胸（俗稱「穿肺」，Pneumothorax）等潛在致命後果。

自發性氣胸 小心穿肺

由於在升水時，水壓隨着深度較淺而下降，會令肺部組織內的空氣逐漸膨脹；如果升水速度過急，空氣膨脹過快就可能會引致氣胸的危險。由於「自發性氣胸」（Spontaneous pneumothorax）患者肺部有潛在「穿肺」弱點，而且復發率較高；除非他們接受徹底的外科肋膜黏連手術（Surgical pleurodesis）及經過相關專科醫生全面評估，否則不適宜潛水。

其實，如果曾經患過較嚴重的肺病，如肺膜疾病和肺炎；又或者有長期的呼吸病徵，如咳嗽、痰多、氣喘等，都應該先向醫生查詢和接受檢查，以確保進行此項活動時的安全。

最後請留意，很多潛水活動都在較落後和偏遠地方舉行，因此遇到意外要到附近的醫院或減壓艙（Decompression chamber）接受治療，可能需要幾個小時甚至超過1天航程。所以，謹慎一點和量力而為都十分重要！

文：陳偉文（香港胸肺基金會主席、呼吸系統科專科醫生）

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哮喘治療——除肺癌外，哮喘亦開始有個人化治療，生物製劑配合傳統藥物可以改善病情。（資料圖片）

答案是肯定的。隨着醫學科技近年急速發展，對於很多疾病的成因和特性都有更深入的認識，無論是診斷和治療都有更多選擇，可以根據不同病人的個人因素與其疾病特質，提供類似「度身訂做」的治療。其實，個人化治療（Personalized Medicine）在某些疾病已經開始普及。

根據個人基因變異 匹配肺癌標靶藥

肺癌的個人化治療較為大衆熟悉。傳統治療肺癌的方法包括手術、化療和放射治療，會根據患者的癌症細胞類別、分期、腫瘤位置和患者的整體健康而選擇。從前，治療晚期肺癌只有化療可用，部分年長或身體狀况欠佳的患者，未必接受到化療的副作用。幸而，近年「標靶治療」（Targeted therapy）可以對抗由若干基因突變引起的肺癌，尤其是帶有EGFR和ALK基因突變型患者，如服用匹配的標靶藥作為一線治療，效果會比化療理想。然而，我們除了要用一般病理測試去確診癌症與其類別外，還要透過細胞組織樣本做基因測試，找尋患者體內是否有突變基因（如EGFR、ALK等），去匹配適合的標靶藥物。除標靶藥外，近年醫學界亦發現「免疫療法」（Immunotherapy）可以藉着提升病人自身免疫能力去對抗癌細胞。由於治療效果亦頗理想，可以給沒有基因突變的「非小細胞肺癌」患者帶來治療的另一選擇，但是醫生也要進行「PD-L1」指數測試，去看看免疫療法是否適合患者。

港產研究改寫抗癌史 晚期肺癌 療法多元個人化

生物製劑 治哮喘新貴

除肺癌外，個人化治療在哮喘亦開始冒起。儘管傳統治療哮喘的藥物如吸入式類固醇、吸入式長效氣管舒張劑和白三烯受體阻斷劑等，已可以穩定大部分病人的病情，但仍然有小部分哮喘患者經常急性病發，需要長期依賴口服類固醇和大量短效氣管舒張劑控制和紓緩病情。

由於引起哮喘慢性氣道炎症的途徑十分複雜，多年來的科研都希望找尋一些「位置」，可以讓藥物堵塞炎症的發生和蔓延。近年在外國及本地註冊和引入的生物製劑（Biologics）就是這些科研成果，其中包括對「抗免疫球蛋白E」（Anti-IgE）和靶向IL-5或其受體的藥物，皆證實有效減低氣道炎症有關的IgE及嗜酸白血球（Eosinophil）水平；配合使用傳統藥物，令病情得到改善。當然，我們要先測試一些指標（如IgE和嗜酸白血球水平），去判斷這些藥物是否適合個別患者。而現時這些生物製劑不但需要注射，價錢亦十分昂貴，其臨牀使用經驗亦較傳統藥物淺。

簡單來說，醫學科技發展一日千里，對於不少疾病都有更深入的了解，因此可以針對不同病人的特質和需要去提供個人化治療，達至更佳的效果。

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文：陳偉文（香港胸肺基金會主席、呼吸系統科專科醫生）

（資料圖片）

全面禁止——單憑「規管」不足夠阻止電子煙及相關產品的禍害，堅決立法「全面禁止」，才能保障市民健康。

誘使青年更早接觸傳統煙草

電子煙、加熱非燃燒煙草製品和香草煙等產品，在近年大為流行，在各種包裝和宣傳下已經成為世界各地年輕人趨之若鶩的時尚潮流玩物。然而，近年已經有不少證據和文獻證明使用此等產品會增加健康風險；而且這些產品種類甚多，亦含有很多對人體已知或潛在有害的化學物質，因此長期吸入對人體的不良影響不可忽視，而這些風險對於年輕一群尤其重要和影響深遠。除了缺乏證據去支持這些產品比吸食傳統煙草安全外，它們到目前仍然不是獲醫學界認可的戒煙工具。更嚴重的是，青少年使用這些潮流用品會令他們提早接觸傳統煙草，增加日後患上各種如心、肺和癌症疾病的風險。

外國經驗 「規管」難阻電子煙扎根

一些歐美國家，已經證實單憑「規管」不足夠阻止這些產品在民間流行。在醫生和專業醫學團體的立場，關注保障市民健康和預防疾病，政府政策責無旁貸。但面對這些如雨後春筍般迅速增長的潮流產品，阻止它們在香港落地生根和蔓延，單憑立法「規管」，力度明顯不足夠，無異助長各種相關產品於本港扎根和合法使用。因此，在上述潛在誤導大眾市民的聲音出現後，本港很多醫學專業團體（包括香港胸肺基金會、香港胸肺學會和美國胸肺學院港澳分會）和一些志願組織，都紛紛站出來發表聲明，堅決認為只有立法「全面禁止」電子煙及其他新煙草產品，才能真正保障市民（尤其是青少年）的健康。

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吸入器——常用的哮喘藥物，需要使用各種吸入器把藥物輸送至肺部，如病人不正確使用吸入器會影響治療效果。（catinsyrup@iStockphoto）

評估4周病情 計算控制程度

當今國際治療哮喘的指引中（例如Global Initiative For Asthma，簡稱GINA），用以治療哮喘的藥物是以階段性方式（Stepwise Approach）去區分成第一至第五（病况最嚴重）階段，而病人最近的病情控制就是一個十分重要的考慮因素。在評估過程中，醫護人員會集中留意病人過去4周的病情作出詢問。問題包括：
1. 病人會否因為哮喘病徵（例如呼吸急促、喘鳴、咳嗽或胸悶等）的出現而在夜半或早晨提早醒來
2. 病人在日間出現哮喘病徵的頻密程度
3. 有否因為哮喘的病徵而無法正常地工作、上學或在家中完成平常能進行的活動
4. 病人因哮喘病徵而需要使用短效氣管舒張劑的次數

此外，病人有否因急性哮喘病發而去醫務所或急症室就診甚至住院；有否因病而無法正常地作社交、康樂和體育活動，以及病人本身對自己病况的整體觀感，對於評估病者的哮喘控制都會有幫助。

其實，醫護人員也會採用一些標準化問卷有系統地評估和計算病患者的病情控制程度，使醫生在考慮使用或調配藥物時有一個客觀參考數據。當然，量度病人的肺功能指標或最高氣流量計讀數，亦可提供對病情有用的資料。

然而，除了評估病情控制外，我們還要考慮很多因素才可以確定是因為藥物不足而引致控制欠佳。首先，要確定病人有否遵照醫生指示依時服藥：由於有很多病人會因誤解用藥方針或害怕藥物副作用，而不定時服用控制病情的預防藥物，因此仔細查問和解釋十分重要。

此外，由於現時大部分常用的哮喘藥物，都需要使用各種吸入器（inhalers）把藥物直接輸送至肺部，如果病人不正確地使用這些吸入器，治療效果自然會事倍功半。另一方面，其他會影響哮喘控制的疾病，例如鼻炎、食物過敏或胃酸倒流等，都需要作出及時診斷和適當處理，使治療哮喘的藥物會以恰當分量發揮出應有的效果，以減低副作用。

最後，在評估病人時，醫生還會考慮到病人的家居及工作環境轉變、天氣的變化、流感季節的來臨，以及病人本身的心理狀况和意願等因素。

哮喘控制欠佳，是即將發生的急性哮喘病發一個警號外，亦對病者的肺功能有長遠的影響，因此絕對不能輕視。

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▲初期徵狀——肺纖維化病初期徵狀不明顯，患者可能只是乾咳和容易氣喘。（設計圖片，相中人物與文章所提疾病無關，Toa55@iStockphoto）

病人總會問：「是不是癌症呀？」
然而，當我當我說了「不是」後，又要向好像已經如釋重負的患者解釋，這不是一個簡單的病，它會令肺部功能逐漸減退，引致慢性呼吸衰竭而需要長期氧氣治療和致死。更甚的是，到此刻還沒有根治此病的靈丹妙藥。

五六十歲發病 心肺慢慢衰竭
用較淺白的文字去解釋IPF，可以形容它是由於肺部纖維細胞在不明的原因下不正常地增生，引致一些類似疤痕的組織佔據了正常肺氣泡位置。與其他的「間質性肺病」（Interstitial Lung Disease）一樣，這些不正常的組織會令肺部失去彈性、損失重要的肺活量和減低肺部轉移氧氣至血液的能力。IPF主要發生在50至60歲以上的人士，患者早期徵狀並不明顯，可能只是乾咳和在體力勞動時較易氣喘，甚至可能只是在其他X光或電腦掃描檢查時「意外」地被發現。但是，當病情逐漸惡化，不正常的纖維組織愈來愈多的時候，病人的肺功能就不足以支持一般正常起居生活，連在家裏也需要接受長期氧氣治療。此外，長期缺氧的狀態亦可能拖垮與肺部每分每秒都緊密合作的心臟，引發「肺心病」（Cor pulmonale），令患者同時出現心臟衰竭的徵狀。

除了利用影像（主要是電腦掃描）診斷，早年醫生還需要以外科微創手術抽取肺部組織作活檢化驗去確診IPF，令本身很多時都已經長期缺氧的病人經歷一個全身麻醉的風險。幸而近年的國際醫學文獻已經認同如果有一些典型IPF電腦掃描影像的存在，可能已經足夠在一些病人身上確診此病而毋須做手術活檢。當然，醫生還需要按個別情况做另外一些檢查，去排除其他可引致「間質性肺病」的病因，例如結締組織病（Connective tissue diseases），或因藥物、電療致病等。

類固醇和抑制免疫系統藥物曾經是醫治IPF的選擇，但除了有大量副作用外，它們的使用亦得不到醫學實證的支持。儘管肺部移植手術理論上可以給予患者一個希望，但是基於病人本身身體狀况較差和缺乏適合捐贈器官，故只適用在個別患者身上。雖然目前IPF並無藥物可治癒，但是最近已經有可以抑制纖維細胞的藥物面世，令患者每年肺功能的下降率和急性發病率大為減低。惟目前此類藥物價錢仍然十分昂貴，對於需要長期服用以控制病情的基層病人來說，是一個沉重負擔。

文：陳偉文（香港胸肺基金會副主席、呼吸系統科專科醫生）

支氣管鏡檢查 致死風險低於0.1%

現今由呼吸系統科醫生進行的「介入」醫療程序，主要是內窺鏡類的檢查。支氣管鏡（bronchoscopy）是一條軟纖維導管鏡經口或鼻進入氣管檢查肺部；如有需要，醫生會注入小量生化鹽水抽取肺部分泌物，或拑取肺部組織化驗。主要可引致的併發症包括氣胸、大量出血和呼吸衰竭等，而導致死亡的風險低於0.1%。

近年已漸趨普及的支氣管鏡超聲波針刺抽吸檢查（EBUS-TBNA），運作與一般支氣管鏡相若，它可以透過內窺鏡末端的超聲波探頭引導，抽取氣管壁外面的淋巴結或腫瘤組織，其潛在風險在醫學文獻記載是與支氣管鏡差不多。

至於以局部麻醉進行的內科胸窺鏡（Medical Thoracoscopy或Pleuroscopy），主要風險包括皮下氣腫、大量出血、感染等，死亡率低於0.3%；由於步驟相對簡單和安全，因此用於診斷原因不明的胸腔積液已經甚為普遍。

然而，在若干類別病人，接受以上檢查而出現併發症的風險較高，包括心肺功能不良、腎衰竭、出血病患和高齡病人等。此外，除了內窺鏡檢查本身的風險外，還有在檢查過程中需要使用的藥物所帶來的副作用，例如大量的止痛和鎮靜劑可以引致呼吸衰竭。

事實上，絕大部分醫療程序都有不同程度的併發症風險，除了檢查本身的潛在風險和偶發性意外，病人的體質和疾病的嚴重狀况也是導致併發症的因素。除非是醫生的水平和經驗不足，甚至是疏忽，否則不可以輕易武斷指為「醫療失誤」。

在展開這些醫療程序前，醫生會告知病人其風險，亦會權衡病人本身因素的利弊，然後引導病人一起決定是否接受該醫療程序。從前，醫生可能會單憑個人經驗向病人闡述最常見和重要的併發症；然而，經過二○一五年一個英國最高法院的判決（Montgomery v Lanarkshire Health Board）後，醫生需要陳述所有在病人角度覺得重要的風險，包括一些極少發生的嚴重併發症。因此向病人解釋時，除了要用多點時間外，還可能需要借助詳細的資料單張幫助病人及其家屬了解，然後才去簽署同意書。除了耐性和醫學知識外，良好的醫患關係和溝通技巧在這一環節上也是十分重要。

可幸的是，那位年輕人結果沒有被這些難題嚇怕，迎難而上接受挑戰，選擇了自己心儀的專科受訓，展開事業新的一頁。

文：陳偉文（香港胸肺基金會副主席、呼吸系統科專科醫生）

聽筒（stethoscope，又名聽診器）已經有超過200年歷史，利用它可以把病人的呼吸聲音從聽頭傳至檢查者的耳朶裏，提供一個簡單直接方法替病人作臨牀檢查。在肺部的「聽診」（Auscultation）過程中，單從比較左右肺各區域的呼吸聲大小，已經可以提供一些有用的診斷資料：當其中一邊或部分肺部出現病變如肺積水、氣胸，或因氣管阻塞引致肺葉塌陷的話，從這些病變地方傳送出來的呼吸聲會比正常區域微弱。

科技不能取代的貼地伙伴

另一方面，患有某些疾病的病人，在正常呼吸聲之間可能會出現異常雜音。在患有阻塞性呼吸疾病（例如慢阻肺病和哮喘）的病者，除了呼氣時間可能會較長之外，還會因空氣經過收窄了的支氣管而出現「喘鳴」的雜音。這些檢查發現會給予醫生在影像檢查（如X-光）以外的有用診斷資料。此外，在肺炎、肺纖維化、肺水腫和支氣管擴張的病人，由於患處有痰聲、積水或肺部組織病變，聽筒也可以在病患區域偵測到各種不同特質的雜音。然而，我們亦需要進行類似中醫「望聞問切」步驟，將聽診的發現配合問診（history taking）、望診（observation）、觸診（palpation）和叩診（percussion）等臨牀檢查去作出初步診斷，然後再決定安排下一步的檢查予病人。

除了肺部之外，聽筒亦會用作檢查心臟跳動聲和有否因心瓣毛病而出現的雜音（murmur）。它亦可用作偵測因血管供應或流通不正常而產生的聲音（bruit），例如頸或腎動脈收窄、患有甲亢病人的甲狀腺等。在檢查腹部的過程中，它也可以用作偵測腸道的蠕動聲音是否正常。

因此，儘管現時的醫療科技日新月異，有200年「資歷」的聽筒，除了是醫生為人熟悉的一個象徵外，它仍然是醫生的重要工作伙伴。就算身處設備先進的醫院裏，需要時間安排和運送病人的檢查程序絕不會較醫生白袍內的聽筒來得及時。鑑於聽筒仍有「貼地」作用，聽診仍然是本地醫學生和受訓中的內科醫生臨牀專業考試的一個重要環節。

文：陳偉文（香港胸肺基金會副主席、呼吸系统科專科醫生）