直腸位處大腸末端，肛門對上15厘米之內，協助身體消化及排泄的功能。對付直腸癌，一般以手術切除作為根治手段，但放射治療既是外科手術的最佳拍檔，也是手術以外的理想選擇。

■ 個案

直接切除？先電療縮腫瘤？

直腸癌一般需以手術切除來根治，作為腫瘤科醫生，只懂化療電療，對外科手術雖未至一竅不通，卻只是紙上談兵，病人和家屬往往不明白為何要抽時間見腫瘤科醫生。上周二，我如常在大清早巡房後開展一整天的門診工作，剛巧接連看了3名直腸癌病人，他們和家人提出的疑問，腫瘤科醫生都經常碰到，現節錄如下：

1. 60多歲男士，中晚期直腸癌患者，腫瘤位置較低靠近肛門。一名外科醫生建議先透過電療將腫瘤縮小之後再作手術，完全切除的把握較大，但另一名外科醫生卻建議直接以手術切除。病人問道：我該相信誰？作為病人，當然想直接動刀切除腫瘤而毋須接受放射治療，但若電療是必須的，我也會聽從醫生的專業意見。

2. 50多歲男士，中期直腸癌患者，腫瘤在肛門附近。外科醫生說必須動手術將腫瘤切除方能根治，但不能保留肛門而需用永久造口。他問：我很抗拒永久造口，有無其他可行方法呢？

3. 88歲老婆婆，剛確診直腸癌，但心臟肝腎功能皆不好；兩年前更不幸中風，外科醫生認為手術風險過高，不贊成開刀。她問：有無其他方法可幫助控制病情，紓緩我的痛苦？

務求一刀清除 減復發率

1. 什麼情况下病人需要於手術前先作輔助電療？

全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）為現時直腸癌手術的黃金標準，簡而言之，外科醫生會將腫瘤及附近的淋巴組織一併切除，過程必須確保落刀位置不殘留任何微小的癌細胞。由於直腸位於盆腔深處，故手術極富難度。若能完全切除，一般局部復發風險只有5%，但在顯微鏡化驗下一旦發現有殘留的癌細胞，後果不堪設想，復發風險高達30%至50%。手術後再作電療補救的效果極不理想，而一旦不幸復發，往往不能根治。

我常常苦口婆心勸病人，直腸癌動手術的機會只有一次，如術後發現有殘留癌細胞才作補救往往已經太遲，故作決定時必須謹慎，不能操之過急，要多聽不同意見。建議所有直腸癌病人都接受磁力共振（MRI），詳細檢查腫瘤的位置及大小，至於電腦掃描（CT）及正電子掃描（PET），在直腸癌的評估作用上都難以取代磁力共振。之後與外科醫生及腫瘤科醫生聯合會診，評估手術成功的把握，制訂合適的方案。

以下患者由於復發風險較高，故一般建議先接受電療將腫瘤縮小，以提高手術成功率：

• 局部屬中晚期的患者（T3／T4分期，即腫瘤侵犯穿透肌肉層、漿膜層、穿過腹膜或直接侵犯至其他器官）
• 腫瘤已入侵或黏着盆腔附近的器官
• 腫瘤位置離手術切除刀口位置較近
• 腫瘤位於肛門附近

倘電療效果佳 未必需急開刀

2. 靠近肛門的直腸癌患者，有無方法保留肛門，避免永久造口？

歐美近年開始盛行觀察等待療法（watch and wait strategy），在香港亦日漸普及。透過電療及化療，視乎腫瘤的大小、分期及位置，大概有30%至60%的腫瘤會於臨牀完全消失（clinical complete response）。這班對電療效果特別理想的病人，便可考慮採取觀察等待療法，暫緩手術，透過磁力共振及腸鏡緊密監察，待腫瘤不幸重新長出才作手術。

研究顯示，採用此療法的病人，約50%至60%在5年內腫瘤不再重生，因而可避免手術及永久造口。而一旦腫瘤重生，超過80%都發生於局部，故此可透過切除來根治。此療法較適合早中期（T2／T3分期，即腫瘤侵犯到黏膜下層或肌肉層）及腫瘤小於5厘米的患者。但由於病人需接受頻密的檢查以判斷腫瘤有無復發，故亦可能構成一定的心理壓力。

直腸近接電療 適合年老患者

3. 年紀大身體差的直腸癌患者不能動手術，有無方法控制病情？

現時，病人若因年紀太大而不適合做手術時，大多數會接受體外放射治療，這有助縮小腫瘤，改善大便流血、便意頻繁等不適徵狀，提高病人的生活質素，但療效往往較短暫。

香港大學將最新的直腸近接電療（rectal brachytherapy）率先引入香港，此療法透過導管讓輻射物質直接接觸腫瘤表面，精準打擊腫瘤，從而收斬草除根之效果。病人毋須開刀、全身麻醉或住院，療程完畢後即日可回家休息，特別適合年老體弱的直腸癌患者。但需留意此療法亦有一定風險，約15%至25%的病人直腸會有長期損傷，尤以長期需服薄血藥的患者風險較高。

（可參考2017年9月18日明報報道〈零距滅直腸癌 新電療快狠準 毋須手術 解救老年患者〉

近年隨放射治療技術不斷提升，副作用已大幅減少，有些較年輕的病人可繼續上班，於每天午飯的空檔期間接受電療。另外，以往直腸癌病人接受術前電療，療程為期往往長達5至6星期 （long course），為病人帶來極大的不便，近年研究指出採用為期1周的縮短療程（short course），適當地配合化療，療效相若，大大減輕病人的不便及副作用。

期望隨愈來愈多的研究面世，讓更多直腸癌病人，不論年齡均得到根治的機會，亦可讓更多病人免除永久造口帶來種種的不便和心理負擔。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：蔡曉彤

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