【明報專訊】系統性紅斑狼瘡可對身體重要器官造成不能逆轉的傷害，主要來自兩方面：一是自身免疫，傷害心、腎、腦、造血功能等；二是因長期使用類固醇治療產生的副作用，包括白內障、骨枯、骨質疏鬆等。歐洲風濕病學會（EULAR）早前更新用藥指引，建議病情活躍的紅斑狼瘡患者減少甚至停用類固醇，加入生物製劑治療以助加速控制炎症。類固醇在紅斑狼瘡的治療上應扮演什麼角色？生物製劑是否終極答案？

治療紅斑狼瘡 服用類固醇消炎快 長期副作用多增心臟病風險

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus）是自身免疫系統疾病，輕微患者會有皮疹和關節炎，嚴重則會出現器官性發炎。香港中文大學內科及藥物治療學系助理教授、風濕病科專科醫生蘇晧指出，系統性紅斑狼瘡涵蓋寬度很廣，若病人主要器官和組織受到較大影響，即屬重症。 

「選擇治療方案時，首先要看病情嚴重程度。」蘇晧表示，「籠統來說治療紅斑狼瘡方法分兩大類。第一類是非藥物治療，包括減少曬太陽，足夠休息，均衡飲食等，對病情的控制十分重要；第二類就是藥物，由於紅斑狼瘡病理是免疫系統過分活躍，引發各種炎症，所以常會使用免疫調節劑，以減低免疫系統的活躍程度」。

類固醇也是常常用到的藥物，包括外塗藥膏、口服藥、局部注射、靜脈注射（吊藥）等不同劑型；當中最常用是口服或靜脈注射類固醇。蘇晧形容它是一柄兩刃劍，「類固醇的消炎作用毋庸置疑，優點是見效快，所以在紅斑狼瘡治療上很常用；但長期使用可能出現副作用，包括增加白內障、骨枯、骨質疏鬆甚至心臟病的風險」。

中大內科及藥物治療學系曾做一項研究，12,233名類風濕性關節炎患者，跟進平均8.7年，發現當中860名（約7%）出現嚴重心血管病。蘇晧進一步解說，「當我們將其他因素以統計學方法控制之後，發現類固醇的使用和心血管病風險有具體關係，同時發現類固醇劑量若在每天5mg或以上，就會增加嚴重心血管病的風險」。

逾60%亞洲病者併發腎炎

香港大學臨牀醫學學院內科學系臨牀副教授、腎病科專科醫生葉逸軒表示，儘管長期使用類固醇有很多副作用，但仍屬於紅斑狼瘡的標準治療。以紅斑狼瘡引起的腎炎為例，「系統性紅斑狼瘡症可攻擊身體每一個器官，當中最嚴重併發症包括腦炎和腎炎。亞洲的紅斑狼瘡病人，超過60%會併發腎炎（西方約40%至50%）。紅斑狼瘡初次發病年齡以15至40歲為主，年輕病人免疫系統較活躍，併發腎炎風險更高」。

紅斑狼瘡腎炎表徵包括水腫、蛋白尿，顯微鏡下會看見小便有很多紅血球，小部分病人甚至出現血尿。有些人在驗身抽血時發現腎功能有偏差，追查後才發現患有紅斑狼瘡。「一旦確診急性紅斑狼瘡，不論影響的是皮膚或腎等器官，現時標準治療都是使用類固醇加其他藥，例如抗癌藥或免疫抑制劑。」葉逸軒說。

然而類固醇的副作用始終是一大問題，所以醫學界一直都在研究不同方法取而代之，生物製劑是方向之一。葉逸軒形容生物製劑是一個重大突破，「尤其針對紅斑狼瘡腎炎，近年有生物製劑針對箝制B淋巴細胞活躍因子，令B淋巴細胞增生的活躍程度減低，從而減少它製造破壞抗體，也減少對紅斑狼瘡病人腎臟的破壞」。

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生物製劑×標準治療 緩解腎炎

生物製劑對紅斑狼瘡腎炎病人的具體幫助，葉逸軒歸納5點：

1.臨牀研究發現，當生物製劑加上標準治療，病情緩解比率高於沒有使用生物製劑的病人。只要病情緩解並管理得宜，不少病人可正常生活

2.使用生物製劑病人，某部分免疫指標（辨別病情活躍度）比沒有用生物製劑的病人理想

3.針對長期預後，包括將來出現腎衰竭或慢性腎病的比率，比沒有用生物製劑的組別更理想

4.紅斑狼瘡復發比率，暫時所得數據顯示比沒有用生物製劑的病人低

5.用了生物製劑的病人，可以減少用類固醇

「通常生物製劑要配合標準治療一起使用，才能達到最佳療效，有多個國際中心包括香港所參與的第三期臨牀研究顯示，在標準治療之上加入生物製劑，可提升療效而副作用不會增加。」葉說。

蘇晧表示，由於生物製劑的臨牀數據愈來愈多，國際最新治療建議已有明顯改變，「目標首先要紓緩病情，而同時間類固醇劑量不能太高。例如因加入了生物製劑，長遠使用類固醇的劑量由以前7.5mg降至5mg，甚至停用類固醇，在治療紅斑狼瘡來說是平衡了療效與副作用」。

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知多啲：類固醇不能突然停用 生物製劑昂貴負擔重

生物製劑並非全無副作用，也有可能增加感染風險，但風濕病科專科醫生蘇晧指出，世界各地研究或臨牀資料均顯示此風險屬合理水平，毋須過慮，「反而應注意，雖然使用生物製劑有機會減少使用類固醇，但類固醇不能突然停藥，長期服用類固醇的病人必須依照醫生指示循序漸進（突然停藥可能會因急性腎上腺機能不全而導致嚴重或致命的併發症）；也不要因類固醇有副作用就害怕使用，當病情需要使用類固醇時，它是十分有效」。

腎病科專科醫生葉逸軒亦指出，生物製劑暫時還不是完美答案。「它的醫學效用沒有什麼懸念，真正難處是價格。紅斑狼瘡病人使用生物製劑，一是自費，二是符合某些條件而獲得醫管局資助，但資助門檻並不低。若病人經濟條件充裕，可能沒有問題；若病人屬於經濟條件較差的階層，政府會包底；最困難是中間夾心階層，往往有需要卻未必能順利使用生物製劑。」

他續說，「在國際會議上也曾討論這問題，去到一些並不富裕的地方又怎樣呢？例如越南、菲律賓等東南亞國家，病人能否負擔這些新藥呢？政府有否財力包底呢？若根本不能夠落地，藥物如何有效意義也不大。其實香港某程度也面臨同樣問題，當中涉及社會資源的公平分配，一個社會究竟應撥多少資源資助某種病人使用相對較昂貴的藥，是一個值得探討的問題」。

根據資料，藥費視乎病情及不同醫生收費而定，私家專科醫生每月藥費約$30,000至$60,000；若獲醫管局安全網資助，一般每月$7,000至$8,000；另還有其他資助，例如聖雅各福群會社區藥房等。

文：謝志榮

編輯：梁小玲

美術：謝偉豪

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◆　鄭：鄭嘉怡（betway体彩 家庭醫學專科醫生）

◆　丘：丘潔怡（皮膚及性病科專科醫生）

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■　面上出紅疹 玫瑰痤瘡？濕疹？原因多蘿蘿？

問：面上出紅疹，究竟是暗瘡還是皮膚過敏？

鄭：紅疹有許多形態，有的表面平滑，有的很粗糙。面上紅疹有不同成因，常見如濕疹、接觸性皮膚炎、脂溢性皮炎、光敏性皮膚炎、玫瑰痤瘡，以及由病毒感染引起的水痘等；自身免疫系統疾病也是常見出疹的成因，如紅斑狼瘡、銀屑病（牛皮癬）、皮膚發炎、暗瘡等。如果情况持續或徵狀不常見，須轉介至專科醫生，進一步診斷。

■　睇疹可斷症？

問：可否從紅疹外觀判斷病情？

鄭：透過紅疹分佈和外觀，有助醫生分辨成因。舉例說，脂溢性皮炎，紅疹常見於油脂分泌過盛的眼眉和鼻翼位置，患者會出現鱗片狀紅疹；而紅斑狼瘡患者，兩邊面頰會出現俗稱「蝴蝶斑」的紅疹。另外，醫生會根據患者徵狀、病史判斷。除了檢視面部紅疹，也會觀察患者四肢或軀幹有無紅疹，如有需要，會考慮做抽血檢查、致敏原皮膚測試、抽取皮膚組織化驗。

丘：不同病因引起的紅疹，外觀和分佈都有分別。以銀屑病和濕疹為例，銀屑病引起的紅疹常見在髮際，亦可以在手踭、背部、膝關節出現，紅疹邊界分明，顏色偏紅；濕疹雖然都會出現在面和頭皮，但較常見於手腳關節位置，紅疹邊界較模糊。

■　類固醇藥膏可致白內障？

問：面部紅疹，一定要用類固醇藥膏嗎？

丘：首先要分清紅疹成因，如因濕疹引起，類固醇是有效而安全的藥物；若是玫瑰痤瘡，則「愈搽愈衰」。

對付濕疹，醫生會因應疾病類型、病情、發病位置，選擇適合強度的類固醇藥膏；強度愈高，引起副作用的風險愈高。要留意一點，避免在同一位置長期使用類固醇藥膏，否則會令皮膚變薄，微絲血管增生，容易有瘀斑，亦有可能出現玫瑰痤瘡、暗瘡。

若濕疹病情較嚴重或反覆，可以考慮交替使用類固醇及非類固醇藥膏，減低類固醇藥膏劑量，亦可運用多一種藥物作治療。

特別一提，若在眼部附近使用類固醇藥膏，小心不要「捽入眼」；眨眼時亦有可能將藥膏擠入眼內，故盡量不要塗近眼邊，或考慮使用非類固醇藥膏。長期在眼皮附近使用高強度類固醇藥膏，可能引致白內障、青光眼。

■　面紅眼痛 玫瑰痤瘡作怪？

問：經常面紅是因為面皮太薄？

丘：經常面紅紅，甚至透出微絲血管，以為是皮膚薄所致；其實除非是長時間使用類固醇藥膏，否則與皮膚厚薄無關，反而可能是玫瑰痤瘡所致。患玫瑰痤瘡初期，患者偶爾會面部發紅，面紅次數愈來愈頻密和持久；後期患者出現持續紅斑，皮膚可能有灼熱感覺，甚至出現發炎的丘疹和像暗瘡般的膿疱。嚴重者更會因皮脂腺增生，形成「酒渣鼻」。此外，玫瑰痤瘡亦可導致眼紅、眼痛、視力模糊。

■　戴口罩加劇病情？

問：長期戴口罩，會令玫瑰痤瘡發作？

丘：玫瑰痤瘡成因不明，但相信與先天遺傳和環境因素都有關。環境誘發因素包括紫外線、炎熱天氣、酒精、辛辣食物、運動、生活壓力等。疫情下，戴口罩會令面部溫度提升，可令病情加劇。

治療玫瑰痤瘡，先要控制誘發因素。外出要養成做好防曬的習慣，使用SPF 30以上防曬產品，戴闊邊帽或打傘。要戒酒精，避免辛辣食物和熱飲，因熱飲釋出蒸氣會使面部微絲血管擴張，宜待涼才飲用。不應用太熱的水洗面，亦要避免身處於高溫環境如焗桑拿。此外，患者皮膚較敏感，容易受外來物刺激，可選擇溫和的護膚品。

治療方面，若病情輕微，可塗搽消炎藥膏。面部經常泛紅的患者可選擇外用血管收縮劑。病情較嚴重患者要考慮口服藥物，如抗生素、維他命A酸。若面部持續泛紅，尤其許多微絲血管顯現，可考慮光學治療，如脈衝染料激光、彩光。

文：丁寶兒

編輯：王翠麗

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乾燥症較難完全根治，betway体彩 風濕病科專科陳嘉恩醫生指，主要是因應病人的徵狀而作出相對處理。例如眼乾，會建議病人滴人造淚水。（明報圖片）

乾燥綜合症 自身免疫系統響警號

betway体彩 風濕病科專科陳嘉恩醫生指，患上俗稱乾燥綜合症的修格連氏症候群（Sjögren’s syndrome）病人，他們的免疫細胞會攻擊淚腺及口水腺等分泌腺體，使病人眼乾、口乾，以及皮膚、鼻腔及陰道都會變得乾燥。病人的其他器官亦有機會受影響，包括腎、肺、血管、肝、胰、心、腦等。

部分病人甚至同時會出現雷諾氏現象（Raynaud’s phenomenon），他們遇冷或面對情緒壓力時，手指會因血管異常而變成白色或藍色。除此之外患者亦可能會有出疹、關節痛、關節發炎、疲累、纖維肌痛等徵狀。

可影響其他器官 或出現類風濕關節炎

乾燥症可以是單獨出現，亦可以由類風濕性疾病，如類風濕關節炎、紅斑狼瘡、硬皮症等誘發。

陳醫生補充說，患者以40至60歲女性較多，男女比例約為1：10，約每2000人便有一人發病。由於這是免疫系統毛病，故需要驗血找出病人是否有乾燥症抗體，或抽取口水腺組織，以檢查出是否有特定的發炎細胞。

40至60歲女性患者佔多 難根治

乾燥症很難完全根治，主要是因應病人的徵狀而作出相對處理。例如眼乾，會建議病人滴人造淚水、多喝水保持口腔濕潤、多用潤膚劑等。如病情嚴重，就可能要用類固醇及免疫系統抑制劑。