【明報專訊】立體定位放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）已經成為治療前列腺癌的新標準。這種治療方法大幅縮短了治療周期，從原本長達8周的傳統放射治療時間，減少到僅需5次治療，每次治療間隔1天，整個療程可在1個半星期內完成，而且毋須住院。

立體定位放射治療前列腺癌新標準 時間縮 減大便出血風險

傳統放射治療常見副作用包括因直腸和膀胱受到輻射劑量影響而引起大便出血和膀胱發炎。然而，隨影像技術進步，利用SBRT作前列腺癌治療的副作用已顯著減輕。例如，透過控制膀胱容量可以減少膀胱發炎，而在放射治療前使用水凝膠注射技術，將前列腺與直腸分隔，則可以有效減少大便出血的風險。

MR-Linac提高放射精確度

此外，使用磁力共振直線加速器（MR-Linac）能進一步提高放射治療的精確度，更準確地定位前列腺，從而減少直腸和膀胱的輻射劑量。MR-Linac利用清晰影像技術，在治療前精確地對準前列腺，並根據前列腺每日位置變化作劑量調整，有效減少副作用。近年針對前列腺癌電療的MIRAGE研究已證實，使用MR-Linac技術可以進一步降低治療副作用。

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嚴重前列腺增生患者不適用

然而，並非所有前列腺癌患者都適合接受SBRT治療。對於前列腺體積較大或有嚴重前列腺增生的患者，由於SBRT的高劑量可能引起前列腺腫脹，而導致排尿困難，這種情况可能需要先接受荷爾蒙治療或配合藥物治療，以減少前列腺腫脹。此外，對於控制膀胱容量或大便排泄配合不理想的患者，可能更適合接受20次的分次放射治療（hypofractionation）。

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中藥緩解副作用

在接受放射治療期間或治療後，患者可能會出現小便不暢、小便頻繁或腹瀉等副作用。這時，中藥清熱解毒、健脾止瀉等方法可以有效緩解這些副作用。此外，對於需要配合荷爾蒙治療的患者，中醫的補腎養陰清熱方法同樣可以有效紓緩由荷爾蒙藥物引起的身體疲倦、潮熱徵狀及性功能障礙等不適。

綜上所述，SBRT結合MR-Linac技術在前列腺癌治療中展現出高效率和低副作用的優勢。然而，每個患者的具體情况不同，是否適合使用SBRT或MR-Linac技術，需與主診醫生詳細討論。同時，適當的中西醫結合治療方法除了可以有效治療疾病，亦能提高患者生活質量。隨着技術不斷成熟和獲得更多數據的支持，未來有望進一步減少SBRT的治療次數，從目前5次縮減到3次，甚至1次。

文︰蘇子謙（香港中文大學醫院臨牀腫瘤科專科醫生）

(醫路同行)

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【明報專訊】本港原發性肝癌每年約有1800多宗，是第三號癌症殺手。手術切除或肝移植是唯一有效的根治方法。惟事實上，僅三成病人適合根治治療，餘下七成人只能接受介入治療或以藥物來控制腫瘤。換言之，大部分肝癌病人都活在腫瘤陰影下，無法痊癒。

最近香港大學醫學院與瑪麗醫院合作，推行一項嶄新研究。針對體積較大及位於肝中央的腫瘤，透過綜合治療，使腫瘤大幅縮小，增加手術根治肝癌的機會。對於過去無法做根治治療的肝癌患者，重燃希望。

這項全新的治療方案，採取先縮後除的策略。先利用立體定位放射治療（SBRT）控制腫瘤，隨後兩星期內開始免疫療法，每2至3星期打一針，為期4個月，期望把腫瘤縮小至可用手術割除或肝移植（縮小至BCLC stage A，早期），從而根治肝癌。

現時有5名病人採用這項治療，其中3人根治了，在影像上再見不到活躍腫瘤；其餘2人的腫瘤亦縮小至少三成以上，正繼續觀察，情况良好，全部病人皆無擴散或復發迹象。

新電療精準攻擊 揪出潛伏癌細胞

立體定位放射治療 （SBRT）有別於傳統電療，透過影像導航，輻射線能精準地攻擊腫瘤，減低對鄰近正常組織的傷害；且採用較高的電療劑量，可更有效地殺死癌細胞，又可激活免疫系統主動辨識及攻擊癌細胞，使潛伏在正常肝組織內的癌細胞無所遁形，達到雙重攻擊的效能。整個立體定位放射治療為期只需5天，對比傳統電療的5至6星期，療程大為縮短。所以，立體定位放射治療的確比傳統電療更有效和方便。

激活免疫系統追擊 減復發風險

至於免疫治療，是一種藥物治療，能激活病人的免疫系統去辨認癌細胞，使之製造更多針對的白血球來追擊腫瘤。相比傳統化療及標靶治療，免疫治療的副作用也比較小。

而治療計劃將免疫治療放在立體定位放射治療後進行，可使身體繼續追擊和消滅癌細胞，全面減低癌細胞在肝內復發的機率。再者，這兩種療法對免疫系統的刺激，又會相互產生協同效應。經輻射照射後壞死的癌細胞，會刺激免疫系統製造更多白血球攻擊腫瘤。加上免疫治療下，免疫系統被強化起來，對癌細胞的辨識力有所提高，能更有效地追蹤癌細胞，使整個治療效果非常顯著。不論是立體定位放射治療還是免疫治療，兩者都以日間護理方式進行，毋須留院，不用麻醉，沒有傷口，時間彈性較高，配合病人的日常活動，非常切合現代人的需要。

這項治療的初步結果，已於去年底在醫學文獻Frontiers in Oncology上發布，上述5名病人治療成效非常令人鼓舞。未來會考慮擴大研究計劃，好使更多病人受惠。

腫瘤最多3粒 直徑不小於5厘米

治療計劃仍在研究階段，適用於病人的腫瘤直徑最理想為不小於5厘米，數量最多為3粒，且無法動手術根治，又沒有侵犯主幹血管（可接受分支血管侵犯）；肝功能在Child-Pugh（評估肝功能惡化的程度，分成3個等級：A、B、C，即輕、中、重程度）中屬A或B分級，沒有出現黃疸或腹水，沒有任何免疫系統失調症，沒有擴散至其他器官。

個案：腫瘤縮小7.6厘米 再射頻消融根治

郭先生，55歲，於2018年中因高血壓到急症室求診，繼而發現肝功能異常，電腦掃描顯示一腫瘤位處肝臟中央，直徑達9厘米。由於郭先生的肝臟較細小，不適宜做手術切除；又因沒有合適的肝臟可移植，故未能接受肝移植術。與醫生商討過後，郭先生考慮使用這項治療方案，希望把原本不能作手術切除的腫瘤，降期至早期能做手術切除或RFA射頻消融根治，有效地控制病情。經治療後，腫瘤明顯縮小至1.4厘米，腫瘤降期非常成功，並於2019年3月接受射頻消融術將殘餘腫瘤消蝕，迄今仍未復發，能過正常生活，最近還重新投入工作。

現時香港每年有超過1800肝癌新症確診，當中只有約三成病人適合以手術切除腫瘤。按估算，當新治療策略發展成熟，每年將有數百名病人受惠。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：梁小玲

電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】放射治療（電療）常用於治療前列腺癌。傳統電療總輻射劑量為76至78Gy，每天給予2Gy，所以電療需要38至39天。低分次放射線治療，可將電療次數縮減至20次，總劑量是60Gy；而立體定位放射治療，只需5次，總劑量為37.25Gy。輻射總劑量減少，治療日數也減少，但三者療效和副作用相若，究竟如何做到？

一名80歲伯伯發現早期前列腺癌，由泌尿科醫生轉介至臨牀腫瘤科接受治療。一般早期前列腺癌治癒成數很高，無論手術和電療都有相等的治療效果，病人和家屬都不希望冒全身麻醉風險做手術。

 

低風險靠電療可根治

前列腺癌一般分為3類：低風險、中度風險和高風險；透過抽針化驗細胞分化程度（Gleason score）、臨牀上癌症分期和癌指數高低作分類。無論哪一種前列腺癌都可以透過電療作根治性治療。三者分別是，低風險前列腺癌不需要用抗男性荷爾蒙藥物治療，其他兩種則需要在電療時再加上抗男性荷爾蒙治療。中度風險一般需要半年藥物治療，高風險則需要1.5至3年藥物治療。

幸運地，伯伯的前列腺癌只是屬於低風險疾病，單用電療已經可以根治，而且治癒率超過90%。

 

大便出血、肚瀉 副作用兩年後緩解

電療有什麼副作用？副作用分為兩大類：早期和長期副作用。早期副作用只會在電療期間出現，通常在電療完成後一兩個月便會慢慢好轉，包括肚瀉、大便次數頻密、小便赤痛、小便困難、身體疲倦等，情况因人而異；不少病人在電療期間完全沒有副作用。長期副作用一般在電療完成半年後出現，包括大便輕微出血、長期肚瀉、小便頻密、影響性功能等。不少長期副作用約兩年後會慢慢緩解。而嚴重副作用如大小便嚴重出血，甚至腸道穿孔，發生機率少於3%。

伯伯家人問到，病人需否持續兩個月、星期一至五到醫院接受電療呢？家人擔心病人年事已高，要每天來回醫院會帶來很大不便。其實對於低風險的前列腺癌，電療療程已經縮至4星期，甚至可以再縮短至只做5次，只需要一星期多就完成。

 

• 傳統電療

美國食品及藥物管理局（FDA）把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療，最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究，把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療（SBRT）一同使用，希望加強治療效果。

（magicmine@iStockphoto）
第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑，是肝癌第二線治療，有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥的10%理想。

癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術

陳先生，65歲，剛確診肝癌，腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈，肝功能已轉差，Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級，分A、B、C等3個級別，C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除，轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃，但精神尚可。他兒子問道：我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料，未知我爸爸能否採用？

擴散肺部 曾用標靶治療

李先生，60歲，乙型肝炎患者，4年前患上肝癌，曾接受多次手術及射頻消融的治療，病情受控，奈何今年起情况反覆轉差，肝臟及肺部有多處擴散，曾採用標靶治療，但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道：我的女兒約半年後結婚，我很想親身參與，但實在憂慮屆時我的身體狀况，醫生，你能否幫我完成心願。

人體的免疫系統，能抵禦外來細菌及病毒入侵，保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞，如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾，能激活體內煞車系統，阻礙免疫細胞辨認能力，癌細胞躲過追捕並增生，破壞身體機能。直至近年，2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。

狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕

癌細胞表面的PD-L1配體，當與免疫細胞的PD-1結合時，便會抑制了免疫細胞的殺癌功能，情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點（PD-1）抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸，重新激活免疫系統的抗癌機能。

臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。

（作者提供）
腫瘤壞死——治療前（左）及治療後（右），掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。

根治措施只適合早期肝癌

肝癌是現時香港第3號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE）。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈，直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤，殺死癌細胞。

現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物：索拉非尼（Sorafenib） 或樂伐替尼（Lenvatinib）。研究顯示標靶治療能提高病人存活率，但治療有一定局限，首先是治療本身的副作用，其次是藥物只適用於肝功能理想的病人（Child-Pugh分級A） ，而且用藥平均3至6個月後，大部分患者都會產生抗藥性，需轉用其他治療。

最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療，其好處及特點如下：

1. 有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥10%理想
2. 腫瘤控制較持久，對免疫治療有效的病人，90%治療反應會持續超過半年，愈50％的病人效果更會持續超過1年
3. 副作用相對較少，較常見的副作用有：疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等；較嚴重的反應率約20%，較標靶藥的50%為低
4. 最新資料顯示，免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差（Child-Pugh分級B）的病人

但免疫療法並非適用於所有癌症患者，例如肝功能已屆末期 （Child-Pugh分級C）或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用，嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。

雙管齊下 腫瘤完全壞死

陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後，腫瘤完全壞死，其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後，病情受控，亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時，即使我未有置身其中，隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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