時至今日，肺癌有很多治療方法。肺癌可分4期，第一、二期屬於早期，腫瘤比較細小，視乎病人意願、年紀、腫瘤實際位置等，只要情况許可，基本上可以手術切除，是治療早期肺癌最有效方法。第三期屬於局部晚期，首先需要替病人做基因檢測，看看會否和某些基因突變相關，以判斷是否適合使用標靶藥（有時會加入化療或電療，以達到最佳的治療效果）。第四期屬於晚期，腫瘤已出現轉移，主要會採用化療，以及在檢測到基因突變之下使用標靶藥，或化療和免疫治療的組合治療。

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早期無病徵 57%新症屬四期

簡單來說，若確診時已是第四期肺癌，決定治療方案的主要關鍵是：有否出現基因突變。而早期肺癌並無病徵，在2019年新症中，約57%初次確診時已是第四期。以肺癌最常見的基因突變——EGFR陽性為例，若確診肺癌時已屬第四期，並檢測出EGFR陽性，現時會以第一或第二代標靶藥作為一線治療，但部分病人用藥1年後或出現抗藥性，需改用第三代標靶藥。

隨藥物和基因檢測技術的發展，我們注意到，肺癌治療已出現了「未被滿足的醫療需求」（unmet medical needs）。舉例說，一名肺癌病人在公立醫院接受治療，院方替他做基因檢測，結果沒檢測到基因突變，因此不會使用標靶藥。然而，本港公立醫院為肺癌病人提供的基因測試，只包括較常見的3種：EGFR、ALK、ROS1。只要沒檢測出這3種基因突變，就會視為不適合使用標靶藥。那麼，有多少肺癌個案和這3種以外的基因突變有關，卻被拒諸標靶藥或其他適切療法以外？

免費提供逾300種基因測試

為了找出答案，把更精準的治療模式引進前線腫瘤門診，幫助肺癌患者及醫生掌握治療方向，香港大學醫學院聯同政府及私人機構，合作推出「非小細胞肺癌精準醫學計劃」。非小細胞肺癌是肺癌中最常見的類型，佔整體個案約82%。這計劃目標是在醫管局轄下7間癌症中心，招募1800名合資格的第四期非小細胞肺癌病人，免費提供全面癌症基因檢測，即涵蓋和肺癌相關的300多種基因。

參與這計劃的病人接受檢測之後，醫生可掌握更多病人資訊，從而為病人度身訂做最適切的治療方案。舉例說，若檢測出病人有EGFR、ALK、ROS1以外的基因突變，在現有10多種標靶藥中可能有適合他們使用的，有助他們控制癌症病情及延長存活期。

個案：揪出隱性基因突變 度身訂做治療方案

一名第四期非小細胞肺癌病人，確診時發現肺部右下葉有一粒4.3厘米腫瘤，且轉移到淋巴結、肝、胸膜、骨、腦。病人到過不同私家醫院接受基因檢測，但都找不到和肺癌相關的基因突變，所以開始了化療和免疫治療組合的方案。最近參加「非小細胞肺癌精準醫學計劃」，檢測後發現他身上有隱性基因突變，主要是EML4-ALK 融合（變體 3a/b），在之前的檢測中並沒有發現。

這結果改變了他的治療方案，能夠接受較精準及個人化的標靶藥物治療。

文：李浩勳（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀副教授）

編輯：梁小玲

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精準醫學：建基因組數據庫 尋肺癌觸發成因

透過非小細胞肺癌精準醫學計劃，除了為病人提供精準診斷和治療，亦期望達到以下目標：

1. 期望計劃所得的數據，奠定本港臨牀基因組數據庫的基礎，可以對比亞洲或外國的肺癌病人，基因突變有無明顯分別，從中找出會否因為生活習慣、飲食習慣包括吸煙等，引致不同肺癌演變，甚至觸發肺癌。

2. 希望找到在亞洲尤其是香港肺癌病人身上，除了EGFR、ALK、ROS1這3種基因突變，還有哪些和肺癌關係較密切，從而探討公立醫療需否把更多基因納入為常規檢測。若發現和肺癌關係密切但過去未受重視的基因，未來在學術上或製藥工業上的研究也多一個方向，長遠幫助更多肺癌病人。

非小細胞肺癌精準醫學計劃

第四期非小細胞肺癌患者接受「全面癌症基因檢測」，詳情可致電9500 2757或電郵至nsclcgen@hku.hk，向香港大學臨牀腫瘤學系的研究團隊查詢，篩選結果由醫生決定。

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黃女士，73歲，患上第二期三陰性乳癌。外科醫生做了全乳切除後，轉介來做術後化療，以減低復發風險。她問了我一些問題，也想跟大家分享。

1.）術後化療，根據什麼準則？

乳癌患者需不需要術後化療，不止看年紀，也要知道腫瘤病理、期數、大小、分化情况，還有病人身體狀態及有沒有其他疾病。

醫學期刊《刺血針》最近發表了一份醫學研究，涉及超過1000名逾70歲、已完成手術的三陰性乳癌患者。報告指出，接受術後化療的患者對比沒有接受化療，有明顯較高的5年存活率（83%對比73%）、5年沒有乳癌復發存活率（75%對比63%），證明術後化療對三陰性乳癌年長患者有正面作用。

2.）年長患者接受化療，腫瘤科醫生有什麼建議？

醫生通常根據病人體質和病歷，來決定選擇什麼化療。並不是所有化療的副作用都一樣，有些化療比較溫和，較少嘔吐或肚瀉等副作用。另外，第一次化療可以減低劑量，例如用應有劑量的七至八成，以減低副作用。化療藥物可能會令白血球降低，可以配合白血球針提升免疫力，減低感染風險。

3.）什麼情况可以做術前化療？

術前化療是指手術前做化療，一般若乳癌大過2厘米，可以接受手術前化療。好處是把腫瘤縮小，醫生或可以做局部切除手術，增加保留乳房的機會。另外，先接受術前化療，醫生能監察腫瘤對藥物的反應，從而作為根據來制定更精準及有效的術後輔助治療，減低復發率。

免疫治療加化療 不影響健康生活

4.）早期三陰性乳癌可用免疫治療嗎？

免疫治療在早期三陰性乳癌中有突破。研究發現，PD-L1免疫檢查點抑制劑聯合化療作術前治療，比單用化療，更有效提高病理完全緩解的機率（病理完全緩解（pCR）指的是新輔助治療後，取出組織到顯微鏡下檢查，惡性腫瘤細胞完全消失）。而最新研究報告發現，免疫治療加化療不會影響患者的健康生活質素。這對年長病人非常重要，因為我們希望抗癌藥物副作用不要太大，也不想影響他們的健康生活質素。

黃女士跟我們討論後，決定接受術後化療。雖然第一套化療曾令白血球降低，但黃女士也能繼續順利接受之後的化療，沒有大副作用。

文：陳穎樂（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

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甲狀腺癌女性風險較高

甲狀腺是在頸氣管前方的蝴蝶狀腺體，分泌「甲狀腺素」荷爾蒙，調控新陳代謝、血壓、心跳速度、體溫和體重。根據香港癌症資料統計中心2018年數據，甲狀腺癌有1037宗新症，最常見發病年齡組別為45至64歲（509宗），其次是20至44歲（328宗）；女性患者佔806宗。

李女士（79歲） 於2014年發現患上甲狀腺髓質癌，手術切除甲狀腺和腫瘤後，接受放射治療。不幸地，於2017年復發，並擴散至肺部、骨和肝臟；起初病情較慢，李女士只需定期觀察，但到2019年，病情變化得較快，骨轉移令她需要拐杖輔助步行，決定開始接受標靶治療。在照顧李女士這段期間，她和女兒問了一些問題，可以跟大家分享一下。

問：甲狀腺髓質癌跟其他甲狀腺癌有什麼分別？
答：甲狀腺癌主要分為4類：

˙乳突癌（papillary thyroid carcinoma）

˙濾泡癌（follicular carcinoma）

˙髓質癌（medullary thyroid carcinoma）

˙未分化形甲狀腺癌（anaplastic thyroid carcinoma）

九成甲狀腺癌為高分化甲狀腺癌，即乳突癌和濾泡癌。而髓質癌佔1%至5%，來源於甲狀腺濾泡旁細胞（又稱C cell、 parafollicular cell）；75%髓質癌屬零星個案（sporadic），但約25%是家族遺傳（RET Gene Mutation），當中10%至20%會伴隨多發性內分泌瘤二型（MEN II），患者需要檢查是否同時患上副甲狀腺腫瘤 （parathyroid tumor） 和腎上腺嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）。

問：甲狀腺髓質癌完成手術後， 是否需要服用放射性碘（radioactive iodine）？
答： 完成手術後，醫生會按病理報告，決定是否需要放射電療治療。一般來說，若腫瘤擴散至附近淋巴組織或腫瘤已侵蝕甲狀腺外膜，都需要術後電療。由於髓質癌C cell不會吸收碘，所以跟一般甲狀腺癌不一樣，不用放射性碘療程。

問： 完成所有癌症治療後，還需要什麼跟進療程？
答：手術切除甲狀腺後，病人需長期服食甲狀腺荷爾蒙補充劑，補充身體甲狀腺荷爾蒙分泌不足。部分病人在手術時有可能影響附近的副甲狀腺組織，便需要補充鈣質。

建議病友定時檢查身體，抽血驗癌指數（CEA、Calcitonin、超聲波檢查頸部確定沒有淋巴轉移，以及照肺。

晚期擴散 標靶藥助控制

問：如甲狀腺髓質癌不幸擴散至其他器官，有什麼治療方法？
答：針對晚期甲狀腺髓質癌，美國食品藥品監督管理局（FDA）已核准兩種標靶藥：凡德他尼（vandetanib） 和卡博替尼（cabozantinib）。臨牀研究顯示，兩種藥物可延長腫瘤無惡化存活率和整體腫瘤控制率。不過，兩種藥物各有副作用。凡德他尼副作用包括腹瀉、皮疹、惡心、高血壓、食慾降低、肝功能異常等。而卡博替尼常見副作用包括腹瀉、口腔黏膜炎、手足症候群、高血壓，另外較少見但嚴重副作用為廔管形成及下顎骨壞死。

分析血液腫瘤DNA 對症下藥

問：個人化精準治療（precision medicine）在甲狀腺髓質癌上有幫助嗎？

答： 個人化精準治療需要抽取病人血液或腫瘤樣本，作詳細基因分析，然後根據基因測驗結果，選擇最佳治療方法。

歐洲腫瘤學學會（European Society for Medical Oncology，簡稱ESMO）剛發表有關新一代基因排序系統——次世代定序儀（Next Generation Sequencing，NGS）指引，報告指出晚期甲狀腺癌患者可考慮透過詳細基因分析，檢查包括如NTRK、RET、TMB等腫瘤基因，因現時標靶藥物和免疫系統治療可針對這些腫瘤基因來控制病情。

現今醫學進步了很多，過往只能用手術治療，現在有其他治療程序，如電療、標靶治療等。李女士用了標靶治療已經一年多時間。上星期覆診，正電子掃描檢查見到擴散到肝和骨的腫瘤有明顯改善，現在不用拐杖輔助，她還告訴我現在可以跟家人出去飲茶。

文：陳穎樂（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）
編輯：劉家睿
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罕見卵巢癌 切單邊卵巢輸卵管 保生育能力

個案1：陳女士，45歲，約10年前確診患上罕見的卵巢腫瘤——顆粒細胞瘤（granulosa cell tumour，GCT）。因為是第1期，亦考慮到生育計劃，所以做了單邊卵巢及輸卵管切除手術。之後一直在婦科醫生處覆診，並沒有復發迹象。最近因為經期有點亂，接受影像檢查時，發現另一邊卵巢有一個4厘米腫瘤，腹腔兩個位置有懷疑轉移的迹象。她被轉介至婦科腫瘤科醫生，因為腫瘤尚可以切除，計劃子宮全切除加剩餘一邊卵巢輸卵管切除手術，兼腹膜腫瘤切除。手術後需要化療。

生殖細胞瘤 病者較年輕

卵巢癌分多類，最常見是上皮癌（epithelial cancer），生長在卵巢的外殼，佔整體卵巢腫瘤90%。另外，有10%屬於非上皮癌類別（non-epithelial cancer），包括：

‧生殖細胞瘤（germ cell tumour），一般發生在30歲前，平均發生年齡16至20歲。

‧性腺間質腫瘤（sex cord stromal tumour），雖然可見於年輕病人，但較多是在接近停經時發生，平均年齡約50歲。性腺間質腫瘤來自分裂細胞群，通常在卵巢母細胞（oocytes）周圍的組織產生。這類腫瘤會產生類固醇激素，病人有可能會出現荷爾蒙分泌過量的病徵。它佔整體卵巢癌3%至5%，而當中有60%是第一期確診；其中一類型就是顆粒細胞瘤。

無論屬罕見、常見卵巢癌，病徵都無異，一般有肚脹、肚痛、經期異常，或因盆腔腫瘤引起壓力而出現病徵如大小便不適。患者必須做影像檢查，包括盆腔超聲波、電腦掃描，若懷疑是晚期癌症可以再加正電子掃描。癌指數在罕見類別中，有針對生殖細胞癌的AFP、HCG、LDH，以及針對顆粒細胞瘤的inhibin。癌症分期則和上皮卵巢癌一樣，第1期局限在卵巢；第2期影響盆腔其他組織，例如子宮或輸卵管；第3期影響淋巴、盆腔以外的腹膜組織；第4期有肺積水或遠端器官轉移。

70%至90%屬第1期

治療方面，有70%至90%罕見卵巢癌屬於第1期。尤其是生殖細胞瘤，病人多為年紀較輕，自然希望保存生殖能力，所以會做切除單邊卵巢及輸卵管手術。但對晚期或停經後女士，一個徹底的子宮及兩邊卵巢輸卵管切除手術，是標準的治療方案。

如果性腺間質腫瘤屬第2期以上，或第1期已存在風險因素，例如第1C期，細胞分化差（poorly differentiated），代表高度惡性、擴散風險較高，就必須接受綜合鉑類化療方案。至於復發病人可採用二線化療，例如紫杉醇綜合鉑類的治療。

而生殖細胞瘤的病人，除了1A期未成熟型畸胎瘤（immature teratoma）和生殖細胞不良瘤（dysgerminoma），其餘都必須接受手術後的綜合化療。有效治療是BEP方案（bleomycin、etoposide和carboplatin），3至4個療程。儘管是復發的生殖細胞瘤，仍有機會對化療敏感（chemotherapy sensitive）而達到根治的效果。

罕見子宮體癌 腫瘤一般較惡

個案2：吳女士，40歲，一天突然摸到肚子有一個隆塊，超聲波檢查發現一個10厘米子宮腫瘤。隨即轉介做磁力共振和正電子掃描檢查，發現腫瘤很大可能源自子宮肌肉層的惡性腫瘤。她接受了子宮及兩邊卵巢輸卵管切除手術，再加上淋巴切除手術。

子宮體癌中，超過九成是子宮內膜癌，餘下屬子宮惡性肉瘤。吳女士的病理報告顯示，腫瘤屬於後者的子宮平滑肌惡性腫瘤（uterine leiomyosarcoma）。可惜的是，術後3星期的影像顯示，腫瘤已經多發性轉移到肺部。吳女士隨即開始綜合化療，包括紅霉素6個療程之後，腫瘤情况改善。完成化療後，她利用3星期假期和父母旅遊。回港後一直監察病情，1個月後發現腫瘤再轉移到腹膜，接受了二線化療；同時接受基因測序後，採用了標靶治療。

基因突變 復發風險較高

在子宮內膜癌中，30%屬於較罕見的非子宮內膜樣（non-endometrioid）癌症；這包括漿液性癌（serous）、亮細胞癌（clear cell）與肉瘤癌（carcinosarcoma）。它們一般惡性程度高（high grade），確診時通常已在後期（第3、4期），有淋巴轉移的風險較高，細胞特性屬於雌激素受體（estrogen receptor）陰性的類別。另外，相比於較常見的子宮內膜樣癌，這些罕見類型擁有不同基因突變，例如漿液性癌有較高的上皮因子受體（HER2）突變，代表有相應標靶治療可用。這種癌症由於惡性程度高，復發風險較高，即使屬最早的第1期，仍然會以子宮和兩邊卵巢輸卵管切除術作為主要的根治策略。另外亦需要視乎不同的復發因素，而考慮用化療、電療（包括盆腔體外電療，或近距離放射治療）醫治。

基因測序配合新標靶治療

子宮惡性肉瘤非常罕見，佔少於10%，包括平滑肌惡性腫瘤（leiomyosarcoma）、子宮內膜基質惡性肉瘤（endometrial stromal sarcoma）及高度惡性未分化肉瘤 （high grade undifferentiated sarcoma）。除了根治性手術外，在術後或復發後，視乎危險因素和分化程度，決定化療、放射治療或荷爾蒙治療。這類腫瘤，尤其在高惡性程度（high grade）類別中，復發風險很高，除了傳統化療之外，也會運用多靶點的酪胺酸激酶抑制劑（multi kinase inhibitor），和透過基因測序配合新的標靶治療，希望為病人帶來控制病情的新機會。

文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系名譽臨牀助理教授）
編輯：蔡曉彤
電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】新冠病毒來勢洶洶，波及全球。雖然病毒感染整體死亡率只有3%至4%，但它帶來嚴重肺炎，對長者或長期病患者特別危險，死亡率可能逾10%。癌症病人年紀通常較大，許多治療方案亦會令身體免疫力受壓抑；加上經常要出入醫院，很可能成為新冠肺炎高危一族。

現時醫學文獻關於癌症病人罹患新冠肺炎的數據仍然很少，有一篇由中國國家呼吸系統疾病臨牀醫學研究中心於2月14日在《刺血針‧腫癌學》發表。研究回顧分析內地31省市575間醫院的1590個新冠肺炎個案，當中18個病人有癌症病史，包括5名肺癌病人。18個病人當中，有4人在感染前1個月內曾接受化療或手術，12人是癌症康復者，2人資料不詳。

初步研究：癌病+新冠或惡化速度較快

研究發現，這18名癌症病人有較大風險出現嚴重併發症，包括進入深切治療和死亡，比例達39%（7/18），其他病人則是8%（124/1572）。癌症病人染上新冠肺炎後惡化速度也明顯較快，出現嚴重併發症的時間中位數只有13日，相對於其他病人的43天明顯較短。而4個感染前一個月接受過癌症治療的病人，3人（75%）出現嚴重併發症。

這個分析建基於疫情早期的數字，對癌症病人風險敲響了警號。腫瘤科同僚對報告都很重視，但也提出了研究結論的限制。首先，病人數字只有18人，且只有4人正接受化療或手術，另有2人資料不詳。18人中逾半的癌症診斷已是4年或更久之前，可能腫瘤已治癒並和健康群組的健康情况沒有分別。這18人平均年齡比全組平均值大（63.1歲對比48.7歲），吸煙比例較高（22%對比7%），確診時肺部電腦掃描出現磨玻璃密度影 （ground glass opacity）亦較嚴重（94%對比71%）。鑑於數據上的種種限制，癌症病人在疫情中的風險仍未有定案。

儘管未有結論，世界各地，包括本港的癌症中心已推行一系列應變措施。大原則是平衡癌症治療效果、癌症治療相關風險、病人整體狀况和感染新冠病毒風險。以下建議整合了本港、內地和外國腫瘤中心的措施：

1. 化療或其他影響抵抗力治療

一刀切式完全暫停治療並不可取。對於病情正在迅速惡化，腫瘤病徵嚴重的病人，應該繼續接受有較好預期效果的治療。舉例說，小細胞肺癌（SCLC）晚期病情可以惡化得非常快，而化療預期比較好，化療就不應延遲。一些標靶治療對免疫力影響較低，亦可以考慮繼續。最近有個案報告，肺癌患者可以安全地同一時間接受標靶治療和抗病毒藥物去控制新冠肺炎。

考慮其他療法取代化療

對於一些預防性、輔助性（adjuvant）化療方案，若沒有其他方案代替，應考慮繼續進行，以減低長遠的腫瘤復發風險。但若有其他不會影響抵抗力的方案，例如早期乳癌的預防性荷爾蒙療法，用來取代化療亦是合理。

2. 癌症手術

腫瘤手術大多不能拖延，大部分地區都會盡量如期做手術。在香港公立醫院，雖然大部分腫瘤手術不屬緊急手術類別，但都屬於優先個案。可是，若疫情持續惡化，深切治療部供不應求，大型複雜的癌症手術可能會因為手術室、麻醉科醫生護士、深切治療部牀位不足而取消。有一部分腫瘤可以在手術前使用荷爾蒙治療或化療，先穩定或改善腫瘤情况，例如乳癌、胃癌、食道癌等。

3. 紓緩治療

醫護應該與晚期癌症病人及其家屬更好溝通，減少病人在臨終階段接受過度治療，因為一旦出現嚴重、由治療引起的併發症，深切治療部的支援可能不足；病人因併發症長期住醫院或免疫力下降，亦會增加他們染上新冠病毒的風險。

4. 治癒後的覆診

早期腫瘤病人完成治療後，覆診能監察病情並控制治療後遺症。但在疫情嚴峻時刻，低風險復發的病友應該考慮推遲門診，或以視像診症代替。

5. 癌症篩查

為了減低醫療系統的負荷，各種在健康人群中的癌症篩查，如胸部電腦掃描、乳腺造影等，都應該暫停至疫情減退。

處方預防藥物 減感染發燒風險

6. 預防感染藥物

若病人的治療可能導致白血球下降而增加感染風險，腫瘤科醫生應該考慮使用刺激白血球生長藥物（白血球生長激素，G-CSF），以減低感染發燒的風險。預防性使用抗生素亦能夠減少化療期間發燒風險，可是暫時未有確定證明預防性使用抗病毒藥物能減少新冠病毒的感染。

7. 癌症中心人流管理

癌症中心應該設立熱線，以便病情穩定的病人改期覆診；也應該設立視像門診，讓部分病人和家人能遙距討論，減少候診室擠擁情况。在癌症中心入口，所有病人及家屬都一定要經過旅遊接觸史和病徵查問，以及體溫檢查。醫護人員也應該定期向管理人員上報身體情况，減少院內傳染風險。如果某一些癌症中心出現群組爆發，應考慮把高危病人盡快轉到聯網其他醫院接受治療。

執筆之時，美國馬里蘭州已有最少已有50名癌症病人感染新冠肺炎，再加上歐美各地大規模爆發，在香港一定要做好準備。相信醫學界會很快能分析得更多數據，讓我們在漫長的疫情中能更好地保護癌症病人。

文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】手術是第1、2、3期子宮體癌的最主要治療方法，包括全子宮、輸卵管及卵巢的切除；當判斷為第1期B以上，亦會同時切除附近的淋巴組織。

早期子宮體癌，病人術後接受盆腔電療，能有效減低局部復發風險達60%以上，5年復發風險低於5%以下。至於第3期以上的病人，大型研究顯示，盆腔電療的功效，主要在於有效減低局部復發的風險，而綜合化療能夠提升存活率，減低整體復發風險。

個案1： 第3期內膜癌 治療年半無復發

王女士60歲，確診第3期子宮體癌。婦科腫瘤科醫生替她做了子宮、兩邊卵巢及輸卵管切除手術；另外亦做了動脈及盆腔淋巴清除手術。病理報告證明她屬於最常見的子宮內膜樣腺癌（endometrioid adenocarcoma）。

按照組織病學上子宮內膜癌分期（FIGO Grading），分為1至3級，第1級癌細胞擴散風險較低，第2級及第3級依次增加。王女士為2級（Grade 2），侵犯程度較深（超過50%子宮內膜深層肌肉層受影響），另外淋巴有7顆轉移迹象。整體分期為第3期C。

手術後，王女士需要接受盆腔電療25次，以及紫杉醇加卡鉑的綜合化療方案，每3星期1次，為期6個療程。至今已完成治療1年半，繼續每3個月覆診，做婦科檢查，並沒有復發迹象。

個案2： 綜合化療再復發 做基因測試

馬女士，66歲，兩年前確診第1期A子宮內膜樣腺癌，癌細胞FIGO Grading是Grade 3。術後不久發現腹膜轉移，接受了紫杉醇和卡鉑綜合化療，為期7個療程。可惜1年後再復發，因為復發範圍只是局部，能夠接受切除。她亦做了基因測試，希望找到新的治療方案。

 

個人化治療 視乎患者風險期數

在復發性子宮體癌，紫杉醇配合卡鉑的綜合化療，或紅霉素類的藥物治療，是標準的第1、2線化療方案。而在子宮內膜癌屬荷爾蒙（estrogen receptor）陽性類別，荷爾蒙治療亦是有效方案。新一代治療，主要是針對特別的基因突變，免疫治療在適當的病人亦可作為治療的方案（例如microsatellite instability（MSI）高分數，可以採用抗PD-1 免疫治療）；另外也有其他標靶（mTOR抑制劑）治療，適用於復發性子宮體癌，配合荷爾蒙治療。

子宮體癌病人在接受手術後，醫生根據病理和分期去制定術後治療方案。低風險的病人，屬於第1期子宮內膜樣腺癌，侵犯程度不深（IA，子宮內膜深層肌肉層低於50%），細胞分級低（Grade 1至2）。這些病人並不需要接受術後的電療或化療。至於有風險因素的病人就會因應風險的因素和期數，接受術後電療、體內放射治療。而第3至第4期A的病人，就需要接受額外的術後化療。

 

患者10年增近七成

根據2017年香港癌症資料統計中心數字，乳腺癌、大腸癌和肺癌分別佔女性常見癌症第1至3位，而子宮體癌排名第4，有1076宗新症。子宮體癌發生數字有上升趨勢，2008年為640宗，過去10年上升68%。慶幸死亡率維持低水平。

子宮體癌發病年齡中位數是55歲，約60%病人確診為第1期，即癌細胞集中在子宮受體的器官內未有轉移。

文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系名譽臨牀助理教授）

 

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【明報專訊】膽管癌是罕見癌症，根據醫院管理局香港癌症資料統計中心網頁，2016年共有31,468癌症新症，膽囊及肝外膽管佔437宗（1.4％）。在第一線化療後已沒有共認的標準方案，亦沒有針對性的標靶治療。「基因導引治療」是腫瘤科一個新領域，藉着運用「次世代基因排序」技術，嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的藥物。

新療法：基因導引治療
（Genomics-guided treatment）

黃太5年前不幸患上膽管癌。她當時45歲，身體整體情况良好。肝膽胰外科醫生先為她安排膽管和右肝切除手術，之後在上腹同步進行放射及化學治療，病情一度穩定。

癌轉移腦部脊椎 傳統療法用盡

然而兩年後，黃太持續頭痛。腦部掃描發現左腦頂葉（parietal lobe）有個腫瘤，導致周邊水腫，腦壓增加。黃太接受緊急開顱手術切除腫瘤，病理確定是膽管腫瘤轉移。不幸中之大幸的是除了腦部轉移之外，身體其他器官在正電子掃描（PET scan）下未見轉移的迹象，屬於寡轉移（oligometastasis）。腫瘤科醫生為黃太安排了全腦放射治療另加上立體定向增強治療（whole brain radiation therapy with stereotactic boost），並在放射治療之後加上化學治療，希望盡量阻止癌症復發。

可惜的是，儘管黃太顱外腫瘤沒有復發，但顱內腫瘤控制並不理想，接着兩年內3次復發（圖1）。黃太接受了3次開顱手術和兩次放射手術（radiosurgery）。在第3次手術後，團隊考慮過做第3次放射手術，但由於風險太高而放棄，改用口服化療期望能控制病情。

約半年後，黃太持續頭痛和腰痛，腰痛反射至左腳，令左腿乏力。磁力共振發現膽管腫瘤不但在腦部復發，腫瘤更沿着脊椎神經向下擴散，壓迫胸椎和腰椎的主脊髓神經。

如此廣泛的中樞神經擴散，再做手術並不是一個合理的選項。團隊於是盡快幫她安排緊急的放射治療，紓緩受壓迫的脊椎神經。黃太的痛楚暫時消減，但左下肢活動仍有困難。

來到這一步，黃太已做過4次大手術、3線化療、3個腦部放射治療療程，還有腰部和腹部的放射治療，傳統治療方案可說都已用盡。其他療法又如何？至今為止，美國食品及藥物管理局（FDA）仍沒有針對膽管癌註冊的標靶藥；另外黃太腫瘤的PD-L1表達率不高，微衛星指標穩定（microsatellite stable），意味着對免疫治療效果應該很低。

黃太身體機能仍然良好，其他主要器官如肺、肝、骨、淋巴仍然不受影響。黃太希望延長存活時間並維持較好的生活質素。經過與腫瘤科團隊仔細討論，黃太決定接受次世代基因排序技術（next generation sequencing，NGS），嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的有效藥物。

分析腫瘤基因 配對最佳治療

NGS是一個劃時代技術，讓醫生可以使用小量腫瘤組織，短時間內對幾百甚至更多的腫瘤基因加以排序和分析，從而更準確、更有效率地根據腫瘤基因變異，配對最有效的治療。

由NGS技術而得到加速發展的基因導引治療，是腫瘤科一個新領域，在過去5至10年漸漸改變常規治療方案。這發展在非小細胞肺癌最為顯著，現時第4期肺腺癌第一線治療必定要根據基因化驗報告，可應用的基因導引治療藥物有近20種。其他較常見癌症如腸癌、卵巢癌、前列腺癌，基因檢查已是常規並影響治療方案。

新發現：血癌抑制劑或阻膽管癌惡化

至於黃太所患的膽管癌是較罕見的癌症，基因導引治療可能帶來更大的影響。近年發現有30%的肝內膽管癌與IDH基因突變有關。剛於本月ESMO大會（歐洲腫瘤內科學會大會）發表的臨牀研究證明，使用血癌的IDH抑制劑能大大減慢帶有IDH變異膽管癌的惡化速度。亦有部分膽管癌帶有其他基因變異，如BRCA、HER2、PIK3CA等，針對這些變異，研究人員能使用一些治療其他腫瘤的現有藥物。這些研究數據將在未來數年發表，為膽管癌的治療帶來新方案。

黃太的NGS報告證實，她的腫瘤帶有BRCA2部分缺失及變異。團隊估計腫瘤細胞可能因此有BRCA2功能障礙，使腫瘤細胞自我修復DNA功能不足，情况和帶有BRCA變異的乳癌、卵巢癌類似。團隊於是決定向黃太處方卵巢癌的註冊藥物PARP抑制劑。經過2至3周治療，黃太下肢力量改善，痛楚減少。在隨後磁力共振影像中確定腫瘤明顯縮小。黃太病情穩定了近9個月，治療副作用亦相對輕微，還與黃先生一起去了幾趟短途旅行。

文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗
電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】大腸癌已躍升為香港頭號癌症。根據香港癌症資料統計中心的報告，2014年有1900多個直腸癌（連肛門癌）的新增個案，平均確診年齡中位數約70歲。

直腸位處大腸末端，肛門對上15厘米之內，協助身體消化及排泄的功能。對付直腸癌，一般以手術切除作為根治手段，但放射治療既是外科手術的最佳拍檔，也是手術以外的理想選擇。

■ 個案

直接切除？先電療縮腫瘤？

直腸癌一般需以手術切除來根治，作為腫瘤科醫生，只懂化療電療，對外科手術雖未至一竅不通，卻只是紙上談兵，病人和家屬往往不明白為何要抽時間見腫瘤科醫生。上周二，我如常在大清早巡房後開展一整天的門診工作，剛巧接連看了3名直腸癌病人，他們和家人提出的疑問，腫瘤科醫生都經常碰到，現節錄如下：

1. 60多歲男士，中晚期直腸癌患者，腫瘤位置較低靠近肛門。一名外科醫生建議先透過電療將腫瘤縮小之後再作手術，完全切除的把握較大，但另一名外科醫生卻建議直接以手術切除。病人問道：我該相信誰？作為病人，當然想直接動刀切除腫瘤而毋須接受放射治療，但若電療是必須的，我也會聽從醫生的專業意見。

2. 50多歲男士，中期直腸癌患者，腫瘤在肛門附近。外科醫生說必須動手術將腫瘤切除方能根治，但不能保留肛門而需用永久造口。他問：我很抗拒永久造口，有無其他可行方法呢？

3. 88歲老婆婆，剛確診直腸癌，但心臟肝腎功能皆不好；兩年前更不幸中風，外科醫生認為手術風險過高，不贊成開刀。她問：有無其他方法可幫助控制病情，紓緩我的痛苦？

務求一刀清除 減復發率

1. 什麼情况下病人需要於手術前先作輔助電療？

全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）為現時直腸癌手術的黃金標準，簡而言之，外科醫生會將腫瘤及附近的淋巴組織一併切除，過程必須確保落刀位置不殘留任何微小的癌細胞。由於直腸位於盆腔深處，故手術極富難度。若能完全切除，一般局部復發風險只有5%，但在顯微鏡化驗下一旦發現有殘留的癌細胞，後果不堪設想，復發風險高達30%至50%。手術後再作電療補救的效果極不理想，而一旦不幸復發，往往不能根治。

我常常苦口婆心勸病人，直腸癌動手術的機會只有一次，如術後發現有殘留癌細胞才作補救往往已經太遲，故作決定時必須謹慎，不能操之過急，要多聽不同意見。建議所有直腸癌病人都接受磁力共振（MRI），詳細檢查腫瘤的位置及大小，至於電腦掃描（CT）及正電子掃描（PET），在直腸癌的評估作用上都難以取代磁力共振。之後與外科醫生及腫瘤科醫生聯合會診，評估手術成功的把握，制訂合適的方案。

以下患者由於復發風險較高，故一般建議先接受電療將腫瘤縮小，以提高手術成功率：

• 局部屬中晚期的患者（T3／T4分期，即腫瘤侵犯穿透肌肉層、漿膜層、穿過腹膜或直接侵犯至其他器官）
• 腫瘤已入侵或黏着盆腔附近的器官
• 腫瘤位置離手術切除刀口位置較近
• 腫瘤位於肛門附近

倘電療效果佳 未必需急開刀

2. 靠近肛門的直腸癌患者，有無方法保留肛門，避免永久造口？

歐美近年開始盛行觀察等待療法（watch and wait strategy），在香港亦日漸普及。透過電療及化療，視乎腫瘤的大小、分期及位置，大概有30%至60%的腫瘤會於臨牀完全消失（clinical complete response）。這班對電療效果特別理想的病人，便可考慮採取觀察等待療法，暫緩手術，透過磁力共振及腸鏡緊密監察，待腫瘤不幸重新長出才作手術。

研究顯示，採用此療法的病人，約50%至60%在5年內腫瘤不再重生，因而可避免手術及永久造口。而一旦腫瘤重生，超過80%都發生於局部，故此可透過切除來根治。此療法較適合早中期（T2／T3分期，即腫瘤侵犯到黏膜下層或肌肉層）及腫瘤小於5厘米的患者。但由於病人需接受頻密的檢查以判斷腫瘤有無復發，故亦可能構成一定的心理壓力。

直腸近接電療 適合年老患者

3. 年紀大身體差的直腸癌患者不能動手術，有無方法控制病情？

現時，病人若因年紀太大而不適合做手術時，大多數會接受體外放射治療，這有助縮小腫瘤，改善大便流血、便意頻繁等不適徵狀，提高病人的生活質素，但療效往往較短暫。

香港大學將最新的直腸近接電療（rectal brachytherapy）率先引入香港，此療法透過導管讓輻射物質直接接觸腫瘤表面，精準打擊腫瘤，從而收斬草除根之效果。病人毋須開刀、全身麻醉或住院，療程完畢後即日可回家休息，特別適合年老體弱的直腸癌患者。但需留意此療法亦有一定風險，約15%至25%的病人直腸會有長期損傷，尤以長期需服薄血藥的患者風險較高。

（可參考2017年9月18日明報報道〈零距滅直腸癌 新電療快狠準 毋須手術 解救老年患者〉

近年隨放射治療技術不斷提升，副作用已大幅減少，有些較年輕的病人可繼續上班，於每天午飯的空檔期間接受電療。另外，以往直腸癌病人接受術前電療，療程為期往往長達5至6星期 （long course），為病人帶來極大的不便，近年研究指出採用為期1周的縮短療程（short course），適當地配合化療，療效相若，大大減輕病人的不便及副作用。

期望隨愈來愈多的研究面世，讓更多直腸癌病人，不論年齡均得到根治的機會，亦可讓更多病人免除永久造口帶來種種的不便和心理負擔。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：蔡曉彤

電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】放射治療（電療）是乳癌治療中不可或缺的一部分，目標是要消滅殘餘的癌細胞。接受乳房保留手術後的病人需要做放射治療；即使整個乳房切除了，醫生若擔心有癌細胞殘留在胸壁，也會建議做放射治療。

然而，左邊乳房由於靠近心臟，電療期間心臟也會受影響，增加必威西盟足球精装版 風險。可幸的是可透過呼吸控制，有效減低乳房電療對心臟的影響。

乳癌是香港以至全世界女性最常見的癌病。根據香港癌症資料中心統計，2016年女性乳癌新症共有4108宗，702名女性死亡。近年乳癌個案不但有上升趨勢，病發年齡也年輕化，現時本港乳癌患者年齡中位數為56歲。

治療乳癌取決於許多因素，包括年齡、健康狀况、乳癌分期、腫瘤大小、癌細胞種類等。隨着科技進步，利用手術、化療、標靶治療和放射治療，早期乳癌患者的5年生存率超過80%。

其中，放射治療是乳癌治療的重要一環，用於輔助手術或化療。利用高能量X光射線，殺死手術後可能殘留的癌細胞，減低復發風險。療程約為3至6星期。

 

手術保留乳房 必須接受電療

根據最新的乳癌治療準則，乳癌病人在接受乳房保留手術（即局部切除腫瘤及淋巴結，以保全乳房）後，便需要接受放射治療，徹底清除殘餘的癌細胞，減低復發風險。此療程適用於所有入侵性乳癌及大部分原位癌病人。至於接受全乳切除的病人，若屬下列情况也建議接受放射治療：

• 原發腫瘤超過5厘米
• 腋下淋巴結轉移4個以上
• 手術切除標本邊緣仍有癌細胞侵犯

然而，電療所引致的心臟併發症是不能忽視的問題。43歲的馬小姐，發現左邊乳房患上一期乳癌，做了局部切除手術，保留乳房。她經轉介來接受電療，問了我一些有關電療對心臟的影響，她的憂慮相信也是很多病友所關注。

 

 

左乳癌患者 必威西盟足球精装版 風險高20%

問：左邊乳房和右邊乳房電療有分別嗎？

由於心臟位於人體左邊，電療左邊乳房的同時，心臟也會接受到很高的電療劑量。丹麥和瑞典於2013年發表研究，左邊乳癌患者的必威西盟足球精装版 風險比右邊乳癌患者高約20％。必威西盟足球精装版 風險與心臟受到的電療劑量成線性相關，平均心臟電療劑量（mean heart dose）每增加1 Gy，必威西盟足球精装版 的風險會增加7.4%。乳癌患者接受電療後5年內，必威西盟足球精装版 風險便開始增加，並持續至少20年。

而乳癌患者若有其他心臟病的高險因素，例如：血壓高、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、吸煙、肥胖等，也會增加電療後心臟病的風險。

 

問：現今的科技能否減低電療對心臟的影響？

電療乳房，主要以三維斷層電腦掃描（CT scanning）計算出心臟受電的劑量。現時可降低心臟電療劑量的主要技術包括：呼吸控制技術、俯臥姿勢、強度調控定位放射治療（IMRT）、高速螺旋放射治療（tomotherapy）、術中放療，它們各有利弊和應用特點。當中，國際間最廣泛運用的是呼吸控制技術。

利用呼吸控制技術，病人要深呼吸，閉氣屏息約20秒，在這20秒內，放射電療師會準確監察病人胸部位置，並施以電療。病人深呼吸的時候，胸部會提升，肺部會膨脹，心臟會離開乳房組織，這樣可以減少心臟受電療的劑量影響，從而減低心臟併發症，提高病人存活率。另外，採用強度調控定位放射治療（IMRT）或弧形調控放射治療（VMAT），配合呼吸控制技術，可以更有效減低心臟電療劑量。

 

問：電療後生活上有什麼要注意？

左邊乳房電療後，心臟始終有一定程度的輻射，我建議一些日常生活小貼士：注意飲食，少吃高糖高脂肪高鹽分的食物，注意血壓、糖尿，多做運動，建議每天做30分鐘帶氧運動，例如急步行、跳舞等。

希望以上的資訊可以幫到馬小姐，也令大家對電療多一點了解。

 

知多啲：每月自我檢查 及早診斷增治癒率

及早診斷，乳癌治癒率超過80%，所以女士們要每個月自我檢查乳房及定期接受婦科檢查，及早發現乳癌徵兆：

• 乳房：形狀或大小改變、皮膚出現點狀凹陷或呈橙皮狀、有任何硬塊
• 乳頭：縮陷、流出分泌物或出血
• 腋下：腫脹或淋巴結發大

 

編輯：王翠麗
電郵：feature@mingpao.com

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美國食品及藥物管理局（FDA）把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療，最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究，把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療（SBRT）一同使用，希望加強治療效果。

 

（magicmine@iStockphoto）
第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑，是肝癌第二線治療，有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥的10%理想。

 

癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術

陳先生，65歲，剛確診肝癌，腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈，肝功能已轉差，Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級，分A、B、C等3個級別，C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除，轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃，但精神尚可。他兒子問道：我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料，未知我爸爸能否採用？

 

擴散肺部 曾用標靶治療

李先生，60歲，乙型肝炎患者，4年前患上肝癌，曾接受多次手術及射頻消融的治療，病情受控，奈何今年起情况反覆轉差，肝臟及肺部有多處擴散，曾採用標靶治療，但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道：我的女兒約半年後結婚，我很想親身參與，但實在憂慮屆時我的身體狀况，醫生，你能否幫我完成心願。

人體的免疫系統，能抵禦外來細菌及病毒入侵，保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞，如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾，能激活體內煞車系統，阻礙免疫細胞辨認能力，癌細胞躲過追捕並增生，破壞身體機能。直至近年，2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。

 

狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕

癌細胞表面的PD-L1配體，當與免疫細胞的PD-1結合時，便會抑制了免疫細胞的殺癌功能，情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點（PD-1）抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸，重新激活免疫系統的抗癌機能。

臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。

 

（作者提供）
腫瘤壞死——治療前（左）及治療後（右），掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。

 

根治措施只適合早期肝癌

肝癌是現時香港第3號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE）。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈，直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤，殺死癌細胞。

現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物：索拉非尼（Sorafenib） 或樂伐替尼（Lenvatinib）。研究顯示標靶治療能提高病人存活率，但治療有一定局限，首先是治療本身的副作用，其次是藥物只適用於肝功能理想的病人（Child-Pugh分級A） ，而且用藥平均3至6個月後，大部分患者都會產生抗藥性，需轉用其他治療。

 

最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療，其好處及特點如下：

1. 有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥10%理想
2. 腫瘤控制較持久，對免疫治療有效的病人，90%治療反應會持續超過半年，愈50％的病人效果更會持續超過1年
3. 副作用相對較少，較常見的副作用有：疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等；較嚴重的反應率約20%，較標靶藥的50%為低
4. 最新資料顯示，免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差（Child-Pugh分級B）的病人

但免疫療法並非適用於所有癌症患者，例如肝功能已屆末期 （Child-Pugh分級C）或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用，嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。

 

雙管齊下 腫瘤完全壞死

陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後，腫瘤完全壞死，其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後，病情受控，亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時，即使我未有置身其中，隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。

 

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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