深切治療部 – 明報健康網 - 必威进入 //www.afterroberto.com 明報健康網 Wed, 19 Aug 2020 14:56:29 +0000 en-US hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.6.2 //www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2023/08/cropped-homelogo-1-32x32.png 深切治療部 – 明報健康網 - 必威进入 //www.afterroberto.com 32 32 ICU爆滿 救邊個先? //www.afterroberto.com/icu%e7%88%86%e6%bb%bf-%e6%95%91%e9%82%8a%e5%80%8b%e5%85%88%ef%bc%9f/ Mon, 20 Apr 2020 04:55:02 +0000 //www.afterroberto.com/?p=26084 ICU爆滿 救邊個先?
擇人而救?——有專家估計,本港疫情難以在7月前完結。一旦大爆發,在有限醫療資源下,會否擇人而救?(明報製圖)

 

【明報專訊】新冠肺炎擴散,全球對呼吸機需求大增,以協助重症肺炎患者呼吸。香港一旦確診數字大幅上升,醫療資源將面臨什麼問題?深切治療病牀、呼吸機、人工肺數量是否足夠?會不會出現選擇性救人?

當疫情大爆發,醫療系統不勝負荷,究竟年輕優先?還是先到先得?

醫管局回覆記者查詢,現時轄下各公立醫院深切治療部(ICU)合共有200多張病牀,但未有透露呼吸機及俗稱「人工肺」的體外膜氧合治療儀器(ECMO)數目。香港危重病學會會長陳勁松估算,全港公立醫院約有超過1000部呼吸機及30多部人工肺。由於現時本地新型冠狀病毒肺炎重症患者不多,呼吸機、人工肺數量都足夠應付。惟陳勁松不諱言,最大問題是醫護人手不足,「若疫情爆發如意大利、紐約般,幾多部機都可能不足夠」。

ICU爆滿 救邊個先?
陳勁松(受訪者提供)

資深醫護最缺 「10個桶9個蓋」

陳解釋:「深切治療部所處理的病人,牽涉許多複雜的維生儀器,並非剛畢業的醫護可以勝任。因此,缺乏受過訓練、懂得使用這些儀器的醫護,可能是更大的限制,使我們未必提供到足夠深切治療服務予需要的病人。」現在公立醫院醫生數目僅僅足夠,甚至偏向緊張,「10個桶可能得9個蓋……目前只有服務200多張深切治療牀的人手,若突然要開1000張牀,欠缺有經驗的人手會是最大樽頸」。呼吸機需要有經驗的醫護人員操作,一旦有大量病人使用呼吸機,恐未有足夠人手應付。

近日不少人疑惑:在有限資源下,誰可優先獲得救治?「深切治療部牀位從來都少,篩選病人每日都在發生,大家排同一條隊。」陳勁松表示,目前本港未有就如何處理大量重症患者訂立相關指引,但深切治療部經常需要處理生死緊急情况,不論是新型冠狀病毒肺炎患者或其他重症病人,所有病人的篩選優先次序都是相同。

 

首考慮救治機率、復元後情况

有些地區有評分制度決定誰可優先救治,但陳指出,每一個病人情况都特殊,若設立評分制度,反而未能好好善用資源,「不可能畫死條線,畫得太寬鬆,根本幫不了這麼多病人;畫得太緊,甚少人入到ICU,則浪費資源」。現在一貫做法是按照病人整體情况,在有限資源下,公平分配醫療資源。同時亦會考慮病人的短、長期利益,例如短期上,病人入ICU後,出院機會大不大?長遠上,復元後是否仍要長期臥牀、插喉餵食?

ICU爆滿 救邊個先?
張天目(受訪者提供)

香港大學醫學倫理與法律研究中心副總監、港大法律學系助理教授張天目,引述世衛2006年撰寫的文件,提及在流行病爆發時,應如何分配有限的深切治療資源,要點包括:

  • 首階段篩選:以醫生臨牀診斷為基礎,衡量預先制定清晰指引下的各種因素,如病人病情嚴重程度、出院存活率高低、病人本身有沒有慢性疾病等
  • 第二階段篩選:醫護及年輕人優先
  • 第三階段篩選:假設病人條件相若,例如兩名病人年齡和病情相差不大,在沒有合理的倫理原則為依據作選擇,則會以隨機抽籤決定優次

 

ICU爆滿 救邊個先?
意國臨時設施——疫情重災區之一的意大利,醫療系統瀕爆煲,有醫院更要搭建臨時設施,接收懷疑患者。(路透社)

 

年輕人優先 考慮「公平賽局」

意大利有醫護以「年輕人優先」選擇救治病人,做法引起爭議。張天目表示,年輕人優先原則的背後考慮為公平賽局(fair innings),意指每個人都應該有平等機會活到合理的年歲;由於年長人士已經歷人生的不同階段,但年輕人尚未經歷,因此基於此原則,會先拯救年輕人。但她強調,釐定重症病人使用ICU及相關儀器的優次時,首先考慮臨牀因素,當其他條件相同時才會考慮年齡因素。假設一名70歲但身體健康的確診患者,以及一名30歲但患有多種慢性疾病的患者,年長患者或因出院存活率較高,可先於年輕患者使用呼吸機。

陳勁松指,深切治療部主要處理可逆轉的疾病,收病人的準則並沒有年齡考量。但由於年紀大的病人通常有長期病患,或身體質素較差,因此入深切治療部的機率相對低。

 

非由個別醫生篩選

假設香港疫情失控,有許多患者需要入深切治療部,陳勁松預料或有「先到先得」的情况,「當開始發現不夠牀位時,便要調整接收病人的鬆緊程度,『睇餸食飯』,如當疫情好轉,可能鬆手點;疫情轉差則收緊,牀位留給存活率較高的病人」。要在有限資源下,救到最多病人。他強調並非由個別醫生篩選,而是經由深切治療部整個團隊討論和決定。

另外,公立醫院設有轉送危重病人機制,當某醫院深切治療部爆滿,可將病人轉送到另一間醫院。陳勁松形容這是一個「安全網」,令危重病人得到適切治療。不過,以香港平均每10萬人口只有約3張深切治療病牀來計算,「香港整體醫療資源少,如果疫情爆發,出現很多危重病人,應該都好大件事」!因此,市民的防疫意識不能鬆懈,繼續採取感染控制措施。

ICU爆滿 救邊個先?
人工肺——人工肺經過氧合器,把帶氧的血液送回體內,主要用作治療情况較差的病人。(資料圖片)

本地一名75歲新冠肺炎患者,早前以呼吸機協助呼吸,其後情况轉差,需要使用人工肺協助治療。「呼吸機」與「人工肺」有什麼分別?

呼吸機經口鼻頸插管 注氧入肺

陳勁松表示,呼吸機和人工肺都是用來支援呼吸衰竭的病人。以有創呼吸機為例,通過插管,經口腔、鼻孔或頸部造口放進患者的氣道,將特定含量的氧氣注入肺部。呼吸機可調節氧氣濃度,為病人提供高濃度氧氣,甚至純氧。

肺功能衰弱的患者出現氣喘,需要很多力氣去呼吸。呼吸機幫助他們減少氧氣消耗,變相減低對氧氣的需求量。此外,呼吸機的管道同時可抽痰,以改善呼吸功能。陳勁松補充,使用呼吸機的病人,依然由肺部供氧氣給身體,缺點是要生病的器官繼續工作,器官未必能夠休息;而長時間使用呼吸機,高濃度氧氣可能會損害肺部。

人工肺抽血加氧 輸回體內

當病情惡化,連用呼吸機都不能供應足夠氧氣,便要考慮使用人工肺。

人工肺的原理是在病人頸部和大腿接駁導管,將含氧量低的靜脈血液抽出,再經過氧合器,把帶氧的血液送回體內,整個過程毋須經肺部運作。「打個比喻,好似車輛有少許故障,行車不太順暢,用呼吸機就等於加多點潤滑油,強行踩油……車輛可能還能行多一段時間,但『夾硬行』對車輛都有一定的傷害;如果加了潤滑油仍不行,就要用上人工肺,情况好似拖車,拖車不用車輛自己行。」由於使用人工肺併發症風險較高,要到病人最差情况才會借助人工肺治療。

 

知多啲:
及早制訂指引 免醫護承擔法律風險

一旦本港疫情大爆發,醫生需擇人而救,會否牽涉專業失當的訴訟?醫學會前會長蔡堅早前指出,醫管局應及早制訂相關指引,以免前線醫生承擔法律風險。

張天目表示,若醫療機構及早制訂指引,清晰及仔細列明如何考慮重症病人使用ICU及相關儀器的優次時,醫生的決定有清楚依據,毋須擔心承受訴訟風險。一旦因選擇性救人而引致訴訟,具體法律程序與處理醫療疏忽索償事故應相若,即若該名涉事醫護人員當時的判斷,與同業普遍標準相若,便應不大可能被裁定為醫療疏忽。

她提醒,醫療機構有責任制訂清晰的參考指引,作為一旦醫療系統不勝負荷,前線醫護需緊急選擇性救人時的決定依據。

 

文:李祖怡、鄧安琪
統籌:鄭寶華
編輯:梁小玲
電郵:feature@mingpao.com

 

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化療開刀減免疫力 癌症病人抗疫有法 //www.afterroberto.com/%e5%8c%96%e7%99%82%e9%96%8b%e5%88%80%e6%b8%9b%e5%85%8d%e7%96%ab%e5%8a%9b-%e7%99%8c%e7%97%87%e7%97%85%e4%ba%ba%e6%8a%97%e7%96%ab%e6%9c%89%e6%b3%95/ Mon, 20 Apr 2020 04:03:00 +0000 //www.afterroberto.com/?p=26080 化療開刀減免疫力 癌症病人抗疫有法
做好準備——歐美各地疫情大規模爆發,在香港一定要做好準備,在漫長疫情中,平衡癌症治療效果、癌症治療相關風險、病人整體狀况和感染新冠病毒風險。(4X-image@iStockphoto)

【明報專訊】新冠病毒來勢洶洶,波及全球。雖然病毒感染整體死亡率只有3%至4%,但它帶來嚴重肺炎,對長者或長期病患者特別危險,死亡率可能逾10%。癌症病人年紀通常較大,許多治療方案亦會令身體免疫力受壓抑;加上經常要出入醫院,很可能成為新冠肺炎高危一族。

現時醫學文獻關於癌症病人罹患新冠肺炎的數據仍然很少,有一篇由中國國家呼吸系統疾病臨牀醫學研究中心於2月14日在《刺血針‧腫癌學》發表。研究回顧分析內地31省市575間醫院的1590個新冠肺炎個案,當中18個病人有癌症病史,包括5名肺癌病人。18個病人當中,有4人在感染前1個月內曾接受化療或手術,12人是癌症康復者,2人資料不詳。

 

初步研究:癌病+新冠或惡化速度較快

研究發現,這18名癌症病人有較大風險出現嚴重併發症,包括進入深切治療和死亡,比例達39%(7/18),其他病人則是8%(124/1572)。癌症病人染上新冠肺炎後惡化速度也明顯較快,出現嚴重併發症的時間中位數只有13日,相對於其他病人的43天明顯較短。而4個感染前一個月接受過癌症治療的病人,3人(75%)出現嚴重併發症。

這個分析建基於疫情早期的數字,對癌症病人風險敲響了警號。腫瘤科同僚對報告都很重視,但也提出了研究結論的限制。首先,病人數字只有18人,且只有4人正接受化療或手術,另有2人資料不詳。18人中逾半的癌症診斷已是4年或更久之前,可能腫瘤已治癒並和健康群組的健康情况沒有分別。這18人平均年齡比全組平均值大(63.1歲對比48.7歲),吸煙比例較高(22%對比7%),確診時肺部電腦掃描出現磨玻璃密度影 (ground glass opacity)亦較嚴重(94%對比71%)。鑑於數據上的種種限制,癌症病人在疫情中的風險仍未有定案。

 

化療開刀減免疫力 癌症病人抗疫有法
取消手術——大部分腫瘤手術不屬緊急手術類別,但屬於優先個案。不過,若疫情惡化,深切治療部供不應求,大型複雜的癌症手術可能會取消。(資料圖片)

儘管未有結論,世界各地,包括本港的癌症中心已推行一系列應變措施。大原則是平衡癌症治療效果、癌症治療相關風險、病人整體狀况和感染新冠病毒風險。以下建議整合了本港、內地和外國腫瘤中心的措施:

 

1. 化療或其他影響抵抗力治療

一刀切式完全暫停治療並不可取。對於病情正在迅速惡化,腫瘤病徵嚴重的病人,應該繼續接受有較好預期效果的治療。舉例說,小細胞肺癌(SCLC)晚期病情可以惡化得非常快,而化療預期比較好,化療就不應延遲。一些標靶治療對免疫力影響較低,亦可以考慮繼續。最近有個案報告,肺癌患者可以安全地同一時間接受標靶治療和抗病毒藥物去控制新冠肺炎。

 

考慮其他療法取代化療

對於一些預防性、輔助性(adjuvant)化療方案,若沒有其他方案代替,應考慮繼續進行,以減低長遠的腫瘤復發風險。但若有其他不會影響抵抗力的方案,例如早期乳癌的預防性荷爾蒙療法,用來取代化療亦是合理。

 

2. 癌症手術

腫瘤手術大多不能拖延,大部分地區都會盡量如期做手術。在香港公立醫院,雖然大部分腫瘤手術不屬緊急手術類別,但都屬於優先個案。可是,若疫情持續惡化,深切治療部供不應求,大型複雜的癌症手術可能會因為手術室、麻醉科醫生護士、深切治療部牀位不足而取消。有一部分腫瘤可以在手術前使用荷爾蒙治療或化療,先穩定或改善腫瘤情况,例如乳癌、胃癌、食道癌等。

 

3. 紓緩治療

醫護應該與晚期癌症病人及其家屬更好溝通,減少病人在臨終階段接受過度治療,因為一旦出現嚴重、由治療引起的併發症,深切治療部的支援可能不足;病人因併發症長期住醫院或免疫力下降,亦會增加他們染上新冠病毒的風險。

 

4. 治癒後的覆診

早期腫瘤病人完成治療後,覆診能監察病情並控制治療後遺症。但在疫情嚴峻時刻,低風險復發的病友應該考慮推遲門診,或以視像診症代替。

 

5. 癌症篩查

為了減低醫療系統的負荷,各種在健康人群中的癌症篩查,如胸部電腦掃描、乳腺造影等,都應該暫停至疫情減退。

 

處方預防藥物 減感染發燒風險

6. 預防感染藥物

若病人的治療可能導致白血球下降而增加感染風險,腫瘤科醫生應該考慮使用刺激白血球生長藥物(白血球生長激素,G-CSF),以減低感染發燒的風險。預防性使用抗生素亦能夠減少化療期間發燒風險,可是暫時未有確定證明預防性使用抗病毒藥物能減少新冠病毒的感染。

 

7. 癌症中心人流管理

癌症中心應該設立熱線,以便病情穩定的病人改期覆診;也應該設立視像門診,讓部分病人和家人能遙距討論,減少候診室擠擁情况。在癌症中心入口,所有病人及家屬都一定要經過旅遊接觸史和病徵查問,以及體溫檢查。醫護人員也應該定期向管理人員上報身體情况,減少院內傳染風險。如果某一些癌症中心出現群組爆發,應考慮把高危病人盡快轉到聯網其他醫院接受治療。

執筆之時,美國馬里蘭州已有最少已有50名癌症病人感染新冠肺炎,再加上歐美各地大規模爆發,在香港一定要做好準備。相信醫學界會很快能分析得更多數據,讓我們在漫長的疫情中能更好地保護癌症病人。

文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授)

編輯:王翠麗

電郵:feature@mingpao.com

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