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化療開刀減免疫力癌症病人抗疫有法

Cyrus Lo — Mon, 20 Apr 2020 04:03:00 +0000

做好準備——歐美各地疫情大規模爆發，在香港一定要做好準備，在漫長疫情中，平衡癌症治療效果、癌症治療相關風險、病人整體狀况和感染新冠病毒風險。（4X-image@iStockphoto）

【明報專訊】新冠病毒來勢洶洶，波及全球。雖然病毒感染整體死亡率只有3%至4%，但它帶來嚴重肺炎，對長者或長期病患者特別危險，死亡率可能逾10%。癌症病人年紀通常較大，許多治療方案亦會令身體免疫力受壓抑；加上經常要出入醫院，很可能成為新冠肺炎高危一族。

現時醫學文獻關於癌症病人罹患新冠肺炎的數據仍然很少，有一篇由中國國家呼吸系統疾病臨牀醫學研究中心於2月14日在《刺血針‧腫癌學》發表。研究回顧分析內地31省市575間醫院的1590個新冠肺炎個案，當中18個病人有癌症病史，包括5名肺癌病人。18個病人當中，有4人在感染前1個月內曾接受化療或手術，12人是癌症康復者，2人資料不詳。

初步研究：癌病+新冠或惡化速度較快

研究發現，這18名癌症病人有較大風險出現嚴重併發症，包括進入深切治療和死亡，比例達39%（7/18），其他病人則是8%（124/1572）。癌症病人染上新冠肺炎後惡化速度也明顯較快，出現嚴重併發症的時間中位數只有13日，相對於其他病人的43天明顯較短。而4個感染前一個月接受過癌症治療的病人，3人（75%）出現嚴重併發症。

這個分析建基於疫情早期的數字，對癌症病人風險敲響了警號。腫瘤科同僚對報告都很重視，但也提出了研究結論的限制。首先，病人數字只有18人，且只有4人正接受化療或手術，另有2人資料不詳。18人中逾半的癌症診斷已是4年或更久之前，可能腫瘤已治癒並和健康群組的健康情况沒有分別。這18人平均年齡比全組平均值大（63.1歲對比48.7歲），吸煙比例較高（22%對比7%），確診時肺部電腦掃描出現磨玻璃密度影（ground glass opacity）亦較嚴重（94%對比71%）。鑑於數據上的種種限制，癌症病人在疫情中的風險仍未有定案。

取消手術——大部分腫瘤手術不屬緊急手術類別，但屬於優先個案。不過，若疫情惡化，深切治療部供不應求，大型複雜的癌症手術可能會取消。（資料圖片）

儘管未有結論，世界各地，包括本港的癌症中心已推行一系列應變措施。大原則是平衡癌症治療效果、癌症治療相關風險、病人整體狀况和感染新冠病毒風險。以下建議整合了本港、內地和外國腫瘤中心的措施：

1. 化療或其他影響抵抗力治療

一刀切式完全暫停治療並不可取。對於病情正在迅速惡化，腫瘤病徵嚴重的病人，應該繼續接受有較好預期效果的治療。舉例說，小細胞肺癌（SCLC）晚期病情可以惡化得非常快，而化療預期比較好，化療就不應延遲。一些標靶治療對免疫力影響較低，亦可以考慮繼續。最近有個案報告，肺癌患者可以安全地同一時間接受標靶治療和抗病毒藥物去控制新冠肺炎。

考慮其他療法取代化療

對於一些預防性、輔助性（adjuvant）化療方案，若沒有其他方案代替，應考慮繼續進行，以減低長遠的腫瘤復發風險。但若有其他不會影響抵抗力的方案，例如早期乳癌的預防性荷爾蒙療法，用來取代化療亦是合理。

2. 癌症手術

腫瘤手術大多不能拖延，大部分地區都會盡量如期做手術。在香港公立醫院，雖然大部分腫瘤手術不屬緊急手術類別，但都屬於優先個案。可是，若疫情持續惡化，深切治療部供不應求，大型複雜的癌症手術可能會因為手術室、麻醉科醫生護士、深切治療部牀位不足而取消。有一部分腫瘤可以在手術前使用荷爾蒙治療或化療，先穩定或改善腫瘤情况，例如乳癌、胃癌、食道癌等。

3. 紓緩治療

醫護應該與晚期癌症病人及其家屬更好溝通，減少病人在臨終階段接受過度治療，因為一旦出現嚴重、由治療引起的併發症，深切治療部的支援可能不足；病人因併發症長期住醫院或免疫力下降，亦會增加他們染上新冠病毒的風險。

4. 治癒後的覆診

早期腫瘤病人完成治療後，覆診能監察病情並控制治療後遺症。但在疫情嚴峻時刻，低風險復發的病友應該考慮推遲門診，或以視像診症代替。

5. 癌症篩查

為了減低醫療系統的負荷，各種在健康人群中的癌症篩查，如胸部電腦掃描、乳腺造影等，都應該暫停至疫情減退。

處方預防藥物減感染發燒風險

6. 預防感染藥物

若病人的治療可能導致白血球下降而增加感染風險，腫瘤科醫生應該考慮使用刺激白血球生長藥物（白血球生長激素，G-CSF），以減低感染發燒的風險。預防性使用抗生素亦能夠減少化療期間發燒風險，可是暫時未有確定證明預防性使用抗病毒藥物能減少新冠病毒的感染。

7. 癌症中心人流管理

癌症中心應該設立熱線，以便病情穩定的病人改期覆診；也應該設立視像門診，讓部分病人和家人能遙距討論，減少候診室擠擁情况。在癌症中心入口，所有病人及家屬都一定要經過旅遊接觸史和病徵查問，以及體溫檢查。醫護人員也應該定期向管理人員上報身體情况，減少院內傳染風險。如果某一些癌症中心出現群組爆發，應考慮把高危病人盡快轉到聯網其他醫院接受治療。

執筆之時，美國馬里蘭州已有最少已有50名癌症病人感染新冠肺炎，再加上歐美各地大規模爆發，在香港一定要做好準備。相信醫學界會很快能分析得更多數據，讓我們在漫長的疫情中能更好地保護癌症病人。

文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

分子腫瘤專家組拆解基因密碼度身設計治癌

[email protected] — Mon, 17 Dec 2018 08:12:46 +0000

【明報專訊】分子生物科技發展一日千里，新技術、新發現對臨牀醫學的影響愈來愈大；尤其是腫瘤醫學，在生物分子科學的應用上可謂站在最前線。「分子腫瘤專家組」（Molecular Tumor Board, MTB）由腫瘤科醫生、病理科醫生、醫學遺傳學家、腫瘤基因科學家、生物信息學專家和藥理專家組成，分析利用次世代定序（NGS）的腫瘤基因，尋找治療方案及追蹤用藥後反應。

個人化治療——把病人腫瘤組織送到實驗室做NGS排序，排序後的複雜基因密碼會經過生物信息學分析，再編輯成報告作臨牀參考。（明報製圖）

身體每個正常細胞的運作，都是由極之精密的基因系統所控制，令每個細胞互相配合成為一體。而腫瘤的形成、生長和擴散，很大程度上是由於這個複雜的基因系統出現了突變，令本來有秩序的新陳代謝出現問題而失去控制。

人類在1950年代發現基因的基本單位DNA，生命的秘密就蘊藏在DNA（A/T/G/C）組成的密碼之中。由於當年解讀密碼（DNA排序）的生物化驗相當繁複和昂貴，人類在1970年才發現第一個致癌基因（SRC）。直到2000年，集合全球生物科技力量，人類整個基因圖譜的排序才首次完成，共發現了約20,000個基因。然而這只是第一步，譯出密碼並不等於明白密碼背後的功能。

個人化治療——把病人腫瘤組織送到實驗室做NGS排序，排序後的複雜基因密碼會經過生物信息學分析，再編輯成報告作臨牀參考。（jxfzsy@iStockphoto）

NGS排序成本大降 4周有結果

在技術水平的限制下，直至21世紀頭10年，分子生物學在臨牀生物學上的應用，只限於個別、單一的基因分析，對大部分腫瘤病人的治療沒有直接影響。對同一源頭、同一分期的腫瘤，每一個病人的治療方案都是一樣。

直到2000年左右，分子生物學對基因排序技術取得突破；排序成本從2008年開始大幅下降，使DNA排序的準確度、速度大幅提升，從而逐漸進入臨牀應用階段。利用次世代定序（next generation sequencing，NGS。相關報道：goo.gl/3CA57v）作個別病人樣本的全面DNA排序，所需時間由幾個月縮減到一天以內，成本亦以幾何級數下降。分子腫瘤學研究發展加快了，新藥物研究的效率也提高了，NGS技術使個人化腫瘤治療進入臨牀使用成為可能。美國食品及藥物管理局在2017年正式認可首個NGS腫瘤基因排序平台。

NGS腫瘤基因排序和精準治療已經引入香港。在得到病人的同意後，腫瘤科醫生可以把病人的腫瘤組織送往海外的實驗室做NGS排序。現時的NGS排序都是由商業公司經營，不同的平台在技術層面上稍有不同，但大致都包括約300至500常見的致病基因。排序後的複雜基因密碼會經過生物信息學（bioinformatics）分析，再編輯成報告作臨牀參考。從病人簽署同意書到分析報告完成，約需4周。

依報告設計——腫瘤科醫生根據NGS的分析報告，為病人設計個人化的腫瘤治療方案。（noipornpan@iStockphoto）

增加認知癌細胞生物特徵

腫瘤科醫生可以根據報告的建議，為病人設計個人化的腫瘤治療方案。例如肺癌細胞若帶有一種皮膚癌常見的基因突變（BRAF V600E），該肺癌病人便可以考慮使用針對皮膚癌BRAF的藥物。除了標靶治療以外，部分NGS報告亦會分析腫瘤對免疫治療或不同化療的敏感度。

透過先進的NGS排序科技，醫生大大增加了對癌細胞生物特徵的認知，令部分病人在臨牀治療上直接獲益。但是生物資訊的增加，同時也帶來一些難題。首先，NGS的結果可能和一些傳統化驗報告不脗合，不同平台的技術和品質控制也有參差。同一個基因內，不同位置、不同種類的突變，對基因的功能以至癌症的特徵都會有截然不同的影響。此外，如何演繹NGS報告的用藥建議亦大有學問。一個腫瘤可能帶有多個基因變化，究竟應該針對哪一種變化用藥，還是多藥一起使用，現時並沒有很好的指引。

追蹤分析用藥後反應

面對以上難題，香港大學醫療系統（HKU Health System）成立了分子腫瘤專家組MTB，幫助前線腫瘤科醫生更好發揮分子生物醫學的臨牀價值。MTB的專家每月定期開會，討論NGS排序個案並針對每個個案作出分析總結，亦會對個案用藥後的反應追蹤分析。MTB在海外的大型腫瘤中心已是常規服務之一，對推進個人化腫瘤治療有重要的功能。港大希望透過MTB提高本地的腫瘤醫學水平，歡迎全港腫瘤科醫生轉介個案討論研究。