晚期病人不願進食嚴重脫水 舒適餵食抑或插鼻胃管？

聽到飢餓和脫水，一般都覺得很淒慘。但臨終者的飢餓和脫水，狀况不盡相同；由於身體機能逐漸關閉，他們不會餓，也不會渴。電解質失調後，意識指數降低，陷入朦朧狀態，病人會昏睡，最終會在睡夢中安詳辭世。所以，一般不會有太大痛楚。

「梁醫生，可不可以來我家看看媽媽啊？她已4日沒進食，現在迷迷糊糊，叫也沒反應，好擔心她會餓死，你可不可以盡快來看看怎樣救活她？」

來電約診是病人的女兒，病人是80多歲老太太。接過電話後，我當天前往探望。病人在迷糊狀態，相信沒有正常進食已一段時間。由於老太太意識不清，而且嚴重脫水，我告訴家人：她屬危急情况，如果不送院治理，恐怕性命難保。

「不可以，醫生」，女兒立即回應。「媽媽不肯入醫院。上次出院後，她已講過數百次『怎樣也不再入醫院！即使死，也要在家中』。我們捨不得媽媽，你可否在家中救活她？」

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持續斷食或致死亡  維持生命須介入性治療：吊鹽水、插鼻胃管

危殆病人可否完全救治，無人有百分百把握。但從醫療設備角度來看，醫院必然較齊全。在家治療，資源有限，只能盡力而為。「首先，要抽血去化驗檢查；其次，要立即為病人補充水分，現階段吊鹽水是必須；再其次，應盡快落實到家專業護理服務，無論對病人或對照顧者而言，有專業護士上門協助護理都很重要。」

血液檢查報告證實老太太嚴重脫水，我們立即安排在家輸液。在輸液及藥物治療下，不到兩周情况已大為改善，人完全清醒過來，而且精神尚可。家人雖未至於放下心頭大石，但也大大鬆一口氣了。老太太甚至可以從睡房步行到大廳，當她見到我，還有精神與我聊天。她說：「我一生人，最鍾意就是去非洲大草原睇動物。單是肯尼亞，我已經去過十幾次。每次體會都唔同，獅子、大象、長頸鹿、河馬、白犀牛、羚羊、斑馬、角馬……成群成群，數之不盡。見到動物在真實生態裏，我就會感到興奮滿足。每次歸來，我都會心癢癢，總是念念不忘。」

說起非洲大草原，我也是一名粉絲；雖然不如老太太般的鐵粉，但我亦早已「入坑」，手機內珍藏不少在非洲大草原拍攝的照片。我的珍藏除了動物，最主要是雀鳥。難得有「知音」，我立即拿出手機與老太太分享。手機畫面雖小，但我們看得不亦樂乎。老太太一邊品嘗陳年普洱，一邊耐心地逐張從攝影角度、光暗、背景來品評。她說最了得的是雀鳥的飛躍神態，最後更誇我為「打雀高手」，我感到飄飄然，被老太太逗樂了。

看來老太太已跨過這關口，如果能夠繼續正常進食，應該可以慢慢好起來。於是，在臨離開前，我勸道：「你一定要叻叻啊！繼續多吃、多喝。吸收足夠營養後，身體自然就會好。」老太太的女兒亦隨即說：「媽，你一定要聽醫生話，食多點，飲多點。身體好了，我們再去肯尼亞Masai Mara。現在就訂10月酒店和機票，好嗎？」

老太太點頭說好，我亦安心離開。怎知過了不到10天，老太太的女兒又再來電，焦急道：「醫生，阿媽又再拒絕進食！一啖營養奶都吐出來；就算灌入口，她轉頭就嘔出來。怎樣辦？我怕她會餓死。」

斷食，眾所皆知對身體極具影響；持續斷食更會直接導致死亡。神經性厭食症患者會拒絕進食。因此，若要救治病人，讓生命得以維持，必須用介入性治療，如吊鹽水、插鼻胃管，甚至開胃造口餵飼等。

80多歲老太太意願：堅持不入院不吊鹽水不插喉

不過，今次到家診治與上次不同，上次老太太在昏睡狀態，今次她完全清醒。上次治療，她不能表達意見；今次我們要徵得她的同意，才可施予治療。怎知一問之下，她堅決地表示：不入醫院、不插喉、不吊鹽水、不吃藥、不接受任何形式治療。她態度認真和決絕，更要我們承諾一定要尊重她的意願，囑咐說：「千萬別在我昏迷後，忘記答應過的承諾。」

既然如此，可以做的確實不多。我唯有向她勸食，拿了一杯普洱茶及一小塊蛋糕，邀請她與我一起吃。老太太算是給足我面子，呷了一口普洱茶，再咬了一小口蛋糕。但她只是含在嘴裏，沒有吞下；過了約10分鐘，她將嘴裏的東西全部吐出。大家都拿她沒辦法！

吞嚥障礙病人可考慮舒適餵食 不強迫進食、與喜歡的人一起吃

我唯有對她的女兒講解「舒適餵食」（comfort feeding）的應用及守則。晚期病人不願進食，最常見解決方案就是插管餵食。但長期插入管道灌食，病人又怎會舒適呢！於是，他們會反抗拔除，醫護唯有進一步約束，病人被綁手甚至綁腳。而插鼻胃管除了引致極度不適之外，其實也有風險，不慎灌食可導致死亡。所以，對吞嚥障礙病人來說，可以考慮另外一個替代方案，就是舒適餵食。這方案守則有十多廿項，但重點是：不強求，順着病人清醒時間及意願，吃得多少就多少。讓病人喜歡就吃、隨時吃、吃喜歡的、與喜歡的人一齊吃。

家人及照顧者 尊重及盡心盡力就好

「作為照顧者，我們盡力盡心就好。」我對老太太的家人說。5天後，我再探望老太太，身體更虛弱，但意識仍然清醒。女兒說：「母親大部分時間都是躺牀，只是偶爾坐起來。我們已出盡方法勸吃，她就是不肯。孫仔孫女也回來，輪替陪她勸她，但都無效。前兩天連媽媽的老朋友也來了，陪媽媽說了大半天話，勸她吃東西，勸她長氣力，勸她開心活下去。可是媽媽卻答：她活夠了，不想再活。她想自然死，她是清醒、無悔。她更交帶：死後要火化；部分骨灰最好能撒在肯尼亞Masai草原上。如果一切如願，她就心意滿足了。」

聽到這裏我也無奈，病人既然清楚表達了意願，家人及照顧者只能尊重，任何強迫介入醫療及救治都違反病人意願。這時病人女兒說：「醫生，我們現在已接受。媽媽不再吃，我們不會再迫她。但是我們最怕她辛苦，不捨得她捱餓而死，可否幫忙使她不這麼辛苦呢？」

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末期患者多喪失進食意欲及能力 送院插喉或致腹脹嘔吐

末期患者大都喪失進食意欲及能力。如家屬不忍，堅持要將病人送院插喉，養料或許可以灌進食道，但消化吸收功能大多已衰退，造成腹脹嘔吐，只會帶來更大痛苦。因此，在晚期照顧及紓緩治療的大原則下，我們不會強迫臨終病人進食。無效的醫療只會延長死亡過程，徒添痛苦。

3天後，老太太如願地，在家裏、在至愛陪伴下、在睡夢中離世了。

再過兩個多星期，我手機收到短訊：「謝謝你，梁醫生。媽媽今天啟程了。」內附兩張照片，一張是一副印上Masai Safari黃色吉普車的棺木，車身印有不同動物的剪影，有樹有草。另一張是吉普車的車頭，左邊放了一張老太太的照片，笑容燦爛，右邊印了一個藍綠色地球儀，中間寫着「*CHAMPION*」、「The Ultimate Safari」；上面放了一大束色彩繽紛的鮮花，真是醒目得出奇，精彩活現。

伯母，一路好走。

文：梁萬福

編輯：陳淑安

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【明報專訊】面對晚期癌症，雖然現今醫學進步，有很多新的藥物和治療方案，比起以往更有效和更少副作用，但仍然無法完全根治。病人可以選擇抗癌治療、紓緩治療，甚至兩者並行。無論選擇哪一種治療方案，最重要是好好善用有限的時間，珍惜與家人相聚的機會。(編者按：老年人是否適合做抗癌治療？若不接受化療，是等於「等時間」？紓緩治療是否等於放棄抗癌治療呢？盡早把紓緩治療融入癌症治療，有何作用？了解紓緩治療的４個問題。）

抗癌過程 化療可以跟紓緩治療並行？

曾先生今年75歲，不幸確診肺癌，並轉移至肝臟、骨骼和淋巴組織，腫瘤已侵蝕了脊骨，令他背部疼痛。因為腫瘤組織並沒有發現任何基因突變，醫生建議用化療作一線治療以控制病情。上星期，他和兒子來到診所，問了一些有關化療和紓緩治療的問題，相信也是許多病友的疑問。

延長患者穩定期

1.病人年紀很大，是否適合化療？

老年人是否適合做抗癌治療，並不是取決於年紀大小，更加重要是病人身體狀態、過往健康紀錄、現時器官功能（如血色素、肝腎功能等）、自我照顧能力，還有家人支持和病人意願。

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2.若不接受化療是否等於「等時間」？

病人若因個人意願或身體狀態不接受化療，並不代表是「等時間」，也不等於消極心態。相反，是正面的態度明白生命有限，更加珍惜並好好計劃時間和體力，去完成自己想做的事，這些事情可以是不同的範疇，小事例如看一本書或一部電影、跟好友聚餐、去個短旅行，或家務事如遺產分配、照顧安排等。

晚期癌病進展不能預測，病人通常在診斷後會穩定一段時間，然後出現惡化，身體開始消瘦和虛弱，以至死亡。這段穩定期每個病人都不同，有的較長也有的較短，病情或會反覆或有新症狀出現，我們希望能延長這穩定期，並減低併發症的出現。

3.紓緩治療是否在化療後才能使用？

不是，紓緩治療並不是放棄治療，它是可以跟其他治療同步做的。

紓緩治療旨在為晚期患者和其家屬提供身、心、社、靈各方面的整體照顧及支援服務。透過早期識別、正確評估、治療疼痛和其他身體、心理或精神問題來預防和減輕痛苦，並幫助患者在生命最後階段活得安詳和豐盛，平靜地走完人生旅途，同時亦為家屬提供情緒支援和輔導。紓緩治療肯定生命的寶貴，同時將死亡視為人生必經階段，既不加速也不推遲死亡。紓緩治療團隊包括醫生、護士、社工、臨牀心理學家、物理治療師、職業治療師、院牧等。

紓緩治療融入癌症治療   減不必要入侵治療

昔日患者多在抗癌治療用盡後才開始接受紓緩治療，導致以下問題：

•醫生在做積極抗癌治療時缺乏對患者症狀和痛苦的了解

•患者被轉介到紓緩治療時感到突然，並覺得被醫護人員放棄

•患者和家人沒有足夠時間作心理準備

如今醫學上建議應盡早把紓緩治療融入癌症治療中，其好處包括：

•使患者和家人對護理和治療更滿意

•維持並改善患者生活質素

•在病情惡化時減少患者抑鬱和焦慮

•減少患者臨近生命盡頭時不必要的入侵治療

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4.病人到了最後階段，會否非常不舒服？會否很痛呢？

不用擔心，治療團隊會一直跟進病人的狀况，也會適當地使用紓緩的藥物。例如針對痛楚，有不同的止痛藥幫助病人止痛，除了撲熱息痛等較普通的止痛藥之外，還可用更高級別的弱鴉片類止痛藥（例如tramadol、codeine）；或強鴉片類止痛藥（例如morphine、 oxycodone、fentanyl等）。

另外，醫生也會根據病人需要使用介入治療，如局部神經線麻醉、放射治療止痛；又例如氣喘，也有不同的方法紓緩，除了藥物外，可考慮非藥物治療。舉例，簡單如使用手提電風扇，將風扇固定在距離臉部約20厘米位置，讓涼風吹向臉部顴骨位置，患者會感到症狀減輕。

大部分病人都會安詳地走人生最後一段。我們理解病人面對疾病和死亡會恐懼，會陪伴病人和家人一起面對。

文：陳穎樂（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

編輯：朱建勳

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