【明報專訊】（編按：有長者例行驗身，發現膽囊內有幾粒膽石，卻從來沒有徵狀，但醫生看了保險單後，便說如果膽石跌落膽管內便後果嚴重，會有生命危險，所以應該盡早把膽囊切除，以防後患？面對「沉默的膽石」，必須要做手術嗎？究竟是「治未病」或是「過度治療」的商機呢？）

沉默的膽石沒有徵狀 不構成健康威脅

今天返電台做直播，剛好一名電台同事徵詢我的意見。原來他的媽媽早前例行驗身，發現膽囊內有幾粒膽石。這名女士大約70歲，身體素來健康，從來沒有任何患有膽石的徵狀，這份驗身報告令她感到十分詫異。她根據保險公司提供的資料尋求專科醫生的意見。

「那個醫生翻閱了媽媽的保險單後，便建議她接受切除膽囊手術。」這名同事向我轉述那個醫生的說話，接着問：「陳教授，是否檢查出錯呢？我媽媽什麼徵狀也沒有。」

「其實膽石是常見的現象，很多健康人士也有一些『沉默的膽石』，對健康並不構成威脅。」我毫不含糊地回答。

「為什麼那個醫生卻說如果膽石跌落膽管內便後果嚴重，會有生命危險，所以應該盡早把膽囊切除，以防後患？」同事追問。

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為什麼要切除膽囊？「小事化大」 增不必要醫療開支

我嘆了一口氣，便嘗試向他解釋：「我不能夠推測那個醫生的背後理念，但是醫學數據告訴我們有關的風險極低，我並不認同這種沒有臨牀數據的『治未病』理論，正如我不會切除沒有徵狀的盲腸去預防盲腸炎的道理一樣。因為手術風險及可能出現的後遺症是不可忽視。」

醫學技術進步讓我們在檢測過程中發現很多沒有嚴重後果的「不正常」情况，例如一些低精準度的基因生物標誌物（genetic biomarkers）、輕微收窄（<50%）的冠狀動脈/心臟血管造影、低風險或甚至模稜兩可的掃描影像等。不少人卻誤以為這些「不正常」報告是「治未病」的信號，其實這些「及早治療」往往沒有醫學證據支持，反而增加了治療所引致的副作用或併發症的風險。

由於私營市場可能出現的商業誘因，過度治療容易導致「小事化大」，增加了不必要的醫療開支，令私人保險費不斷上升。過度治療亦耽誤了醫管局醫院的輪候時間，這並不只是香港的問題，也是全球正面對的嚴峻威脅。

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不應視過度治療為商機

社會對醫療的期望愈來愈高，動不動便訴諸法律，促使不少醫生抱着「唔怕一萬，最怕萬一」、以防走漏眼的心態行醫，有個別行醫者藉此風氣尋找商機，進一步扭曲醫患關係。

要減輕過度治療，社會期望、醫療制度，以及行醫態度三方面都需要共同正視這個問題。身為醫生，我認為首要做好本分，用心醫病總比「大包圍」式的檢查和治療有效，更不應視過度治療為一種商機。

文：陳家亮（腸胃肝臟科專科醫生）

（中大醫學院教授，教學生、醫病人、做研究，親筆分享杏林大小事） （吾生有杏—255）

（本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。）

【明報專訊】提到脊椎側彎，很多人會問是否脊椎歪了，或是脊椎變S形等。實際上，脊椎側彎細分不同類型，常聽到C形，甚至S形的脊椎側彎，可能是簡化脊椎側彎了。(編者按：較嚴重的脊椎側彎，要視乎側彎度數而定治療方法。10度以上可能需要接受物理治療，30至40度以上則可能需做手術。若經過檢查後發現情况較輕微，或者小朋友有脊椎側彎傾向，可以嘗試做以下「跳水」伸展運動，改善姿勢。）

脊椎側彎從上看脊椎或呈扭動狀態 側彎30度以上或需手術

事實上，人體活動不單是前後或左右的單平面活動，很多時都會結合前後左右，甚至旋轉扭動等動作。因此，常聽到C或S形，可能只是從背面觀察到的狀况，如果由上至下角度看，脊椎有可能是扭動的狀態。

較嚴重的脊椎側彎，可能需要物理治療，甚至做手術處理，視乎側彎度數而定。10度以上可能需要接受物理治療，30至40度以上則可能需做手術。

小朋友側彎情况輕微 可做「跳水」伸展改善姿勢

若經過檢查後發現情况較輕微，或者小朋友有脊椎側彎傾向，可以嘗試做以下運動，改善姿勢。

■「跳水」伸展動作

準備動作：

‧站立，雙腳與肩同寬；雙手伸直向上舉，手掌相疊，像跳水動作（圖A）

‧盡量企直，好像將整個人拉長的感覺

訓練動作：

‧雙手帶動上身向右側，至左側有拉扯感覺，停留10秒（圖B）；換邊再做。重複3至4次

注意事項：

‧注意呼吸，不要閉氣；過程中要微微收腹，否則很容易用錯腰力

‧運動期間如有不適，馬上停止，並尋求專業意見

（本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。）

文：周錦浩（註冊物理治療師）

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中晚期肝癌病人因腫瘤大不適合做手術

根據香港癌症資料庫，每年有近1800宗原發性肝癌新症。當中僅三成人適合做手術根治，其餘七成病人因腫瘤體積較大，腫瘤入侵血管，已擴散至其他器官，或肝功能太差等原因，只能接受非根治性治療來控制病情。

局部治療難阻腫瘤擴散

根據國際指引，中期肝癌應以肝動脈栓塞化學療法（TACE）治療，而如患者腫瘤已屆晚期，則應以藥物（標靶藥物、免疫治療）為一線治療。近年藥物治療已取得不少進展，但整體治療效果仍有顯著改善空間。

中晚期肝癌治療的挑戰極大，首先病人腫瘤體積一般較大，如不及時控制病情，病人肝功能便會轉差；其次，腫瘤很多時已入侵血管，較容易擴散；最後，病人一般都患有肝硬化、肝炎等影響肝功能的疾病，大大增加治療難度。因此，臨牀上我們經常遇到顧此失彼的情况——當單用TACE或立體定位放射治療（SBRT）的局部治療時，即使成功將肝腫瘤縮小，但腫瘤卻很快便擴散至其他器官；而單用藥物治療，往往又未能針對性地有效將肝內腫瘤縮小。

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3綜合方案有效控病情

直至近兩年，愈來愈多證據顯示，結合局部治療（local treatment）和藥物治療（systemic treatment）的綜合治療方案，能更有效控制病情及提高病人存活率：

1. 肝動脈栓塞化學療法（Transarterial Chemoembolisation，TACE）結合標靶治療：

剛於去年發表多中心、第三期大型臨牀研究，共招募了338名晚期肝癌病人。研究將病人分成兩組，比對現時標準一線標靶藥治療，及將動脈化療栓塞術結合標靶藥（實驗組）的治療成效。研究發現，接受綜合治療的病人不論是平均存活期（17.8個月 vs. 11.5個月）、無惡化存活期（10.6個月 vs. 6.4個月）及有效率（54% vs. 25%），都比單以標靶藥治療優勝，而研究亦證實了綜合治療的安全度。

2. 立體定位放射治療（SBRT）結合標靶藥治療：

去年美國放射腫瘤學會年會發表了另外一篇重磅研究，此全球多中心研究於2013年開始，於23間醫院招募177名晚期肝癌患者。研究將病人分成兩組，第一組病人接受標靶藥治療，另外一組則將接受SBRT結合標靶藥的綜合治療。結果發現，接受綜合治療的病人不論是平均存活期（15.8個月 vs. 12.3個月）及無惡化存活期（9.2個月 vs. 5.5個月）均有改善，而兩組病人的副作用大致相若。

3. 選擇性體內放射治療（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）結合免疫治療：

此於2021年發表的研究，共招募了36名中晚期的肝癌病人，病人接受一次性SIRT，之後每兩星期接受1次免疫治療，有效率超過30%，而病人存活期比單用SIRT或免疫治療更佳。

兩類治療產協同效應 1+1>2

總括而言，綜合治療最大好處是能同時發揮局部治療和藥物治療的好處，雙劍合璧，攻擊癌細胞。兩類治療更往往有協同效應，例如電療能刺激免疫系統加強免疫治療功效，或標靶藥能促進血管健康增生，改善動脈栓塞化學療法的功效，發揮一加一大於二的治療效果。而最重要，最新研究均顯示結合兩類治療沒有增加副作用，是安全的治療方案。相信未來會有更多關於綜合治療的大型研究面世，不斷改善病人的存活率，為病人帶來新希望。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

編輯：朱建勳

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腦腫瘤主要分為良性及惡性，以良性較多，但因應腫瘤位置及呈現的病徵不同，部分良性腫瘤亦可能有侵略性，未必表現得「良性」。余醫生解釋，最常見的良性腦腫瘤是腦膜瘤，較常出現在顱面。至於惡性腦腫瘤，他表示，可分為原發性或轉移性。原發性最常見是多形性膠質母細胞瘤（GBM），屬「最惡」的一種。轉移性的惡性腦腫瘤亦愈來愈常見，可由肺癌、乳癌、腸癌或其他器官轉移，這些惡性腦腫瘤可以只出現一個，亦可同時出現數個至數十個不等，但在原本器官出現的原發性腫瘤仍可以毫無徵狀，如非檢查可能難以發現。

余醫生續指，腦腫瘤的病徵多樣性比想像中廣泛，會因應位置、體積及生長速度而各有不同。例如出現在右額葉，可能會影響情緒及性格，引起頭痛及腦癇；若出現在左顳葉位置，會影響語言、表達及記憶能力，也有機會引致幻聽或幻覺；如果出現在頂葉，或會引致半身偏癱。

此外，腦的底部有12對腦神經，若腫瘤影響顱底的神經線，例如第一對會影響嗅覺、第二對會影響視覺等。曾經有病人逐漸失去嗅覺但不自知，或未有理會，到出現食慾不振及消瘦時，才發現是由腦腫瘤引起。

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臨牀「望聞問切」及影像掃描助診斷

由於腦腫瘤病徵高度多樣性，余醫生指出，醫生須高度警覺性，透過臨上「望、聞、問、切」了解病人病歷及情況。如有需要，會安排腦部影像掃描，例如磁力共振掃描（MRI）、電腦斷層掃描（CT）。他舉例解釋，較細小的腦下垂體瘤或聽覺神經瘤，未必可單靠常用的掃描便能發現，因此醫生須從臨上了解病人的徵狀，再詳細考慮檢查及掃描方案，例如是否要應用特定區域的磁力共振掃描。

此外，部分病人須要接受特定同位素正電子掃描（PET），為其癌症病情作出分類。如病人要接受外科切除手術，會同時做活組織切片檢查，進行病理分析，再配合近年的最新標準，進行分子與基因測試，有助未來制訂化療及標靶治療方案。

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跨專科團隊 制訂個人化治療方案

雖然現時有很多國際指引及臨制訂治療流程供醫生或病人參考，但由於腦腫瘤種類繁多，須要為病人度身訂造個人化治療方案。余醫生解釋，治療選項須針對腫瘤狀況及分類來制訂，例如偶然發現、體積小的良性腫瘤，可作臨觀察及定期磁力共振檢查；惡性腫瘤或已引起徵狀的良性腫瘤，須要進行跨專科會診，很多時要進行外科手術，在安全情況下將腫瘤作最大範圍的切除，以紓解徵狀。另外，抽取組織作病理及分子分析非常重要，有助促進及制訂後續輔助治療；有需要亦可能會安排立體定向放射治療、化療合併放射治療、標靶治療或免疫治療，視乎情況考慮不同的治療配搭。

腦部掌管著人體不同功能，手術會有一定風險，對人體造成影響。余醫生表示，現時可利用科技令手術變得更安全，例如透過神經導航進行定位，由於它精準至腦內任何一個部位，施手術的範圍可更準確；同時可利用術中神經電生理監測，在手術時留意神經系統變化。

由於靠近神經線及大血管的腫瘤不可完全切除，餘下腫瘤須進行立體定位放射手術，例如應用伽瑪刀或導航刀。另外，應付難度高的手術，可以採用團隊式做法，同時有兩位神經外科醫生進行手術，有助更有效應對突發事件；也應參考航空界的安全飛行方案，在手術前核對安檢項目。另外，手術室內參與的任何醫護人員可主動提出意見，不再由一位醫生完全主導，冀令手術更安全。

病人在手術後要經歷長時間化療、放射治療及覆診，很多時會對後遺症及復原感到憂慮，所以腦神經系統復康也很重要。余醫生坦言，即使是良性腫瘤，亦未必可以完全切除及根治，目標可能是紓緩病情及延長存活期；至於晚期惡性腫瘤，醫生會盡力為病人減輕痛苦，一起走過艱苦路程。

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髖關節炎是什麼？常見4大成因：退化、骨折

髖關節由股骨末端的球狀體（股骨頭）和髖臼關節組合而成，由一撮韌帶將兩者連在一起，令髖關節穩固起來。兩個骨頭匯合之處由關節軟骨覆蓋，在骨頭移動及摩擦時有潤滑作用。

若是一個運作良好健康髖關節，滑膜會製造適量潤滑液，以減低髖關節的摩擦。相反，若患上退化性關節炎，關節之間的軟骨表面長期磨損，變得不再光滑甚至粗糙。沒有了髖關節軟骨作為中間的緩衝，骨頭之間只好硬碰硬，長此下去甚至會長出骨刺，整組關節亦會變得僵硬，甚至喪失關節功能。

1. 原發性關節退化

多發生於年過50歲人士身上，部分患者親屬可能有此病史，或先天性髖關節結構發育不全。患者髖關節抗壓力較弱，關節承受的壓力較大，令關節滑膜及軟骨比正常人較早出現退化迹象，骨頭直接摩擦而引起痛楚。

2. 缺血性股骨頭壞死

長期服用類固醇或飲酒過量，嚴重會發生缺血性股骨頭壞死。逾10年酗酒史，每日酒量超過2支大啤酒之人士，更會大大增加股骨頭缺血性壞死的機率。

3. 類風濕性髖關節炎

因自身免疫系統出現問題而引起的關節炎，屬於慢性炎症疾病，患者關節會腫脹、疼痛、僵硬等，嚴重會失去關節功能。

4. 髖關節骨折

年長人士因肌肉及骨骼功能退化，加上反應及平衡力下降，跌倒及骨折的風險大增。而部分人因吸煙、酗酒、飲食不均而令骨質變得疏鬆及脆弱，就算輕輕跌倒也有可能引發嚴重骨折。

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初發病藥物及物理治療止痛

為患者建議合適的治療方法之前，醫生首先要清楚知道患者工作性質、日常生活習慣、關節受傷原因、痛楚維持時間等；再透過臨牀檢查進一步了解患者體重、痛楚位置、關節靈活度等；最後需要X光檢查，進一步區分關節痛成因及病况，以制訂適合治療方案，一般分為保守治療及手術治療兩種。

．保守治療——適合初期患者

對於初期患者，醫生一般會處方口服藥物或外用貼布治療，另配合物理治療，如超聲波治療止痛。

．人工髖關節置換手術 ——

適合持續痛楚患者

若痛楚持續甚至有惡化迹象，則需接受磁力共振檢查關節結構。當關節功能下降至影響日常生活，或面對以下幾種情况，均建議全髖關節置換手術：

-　疼痛影響走路和彎身等日常活動

-　關節僵硬影響走路和屈曲雙腳等活動

-　服用非類固醇消炎藥亦未能有效減輕痛楚

假體用逾20年 磨損嚴重可換

鈷鉻合金、鈦金屬、陶瓷及高密度聚乙烯（塑膠）都是近年常見的假體材料。醫生會視乎病人年紀及日常需要，選擇合適物料作股骨假體物料，令患者康復後活動更加順暢自然。

人工髖關節置換手術與保守治療法相比，治療時間比較短，成效更快彰顯。而隨人工髖關節耐磨技術進步，大部分人工髖關節可使用逾20年，即使是磨損嚴重亦可更換，能為患者日常生活解憂。

兩新科技 減人工關節脫骱風險

不少受關節炎痛楚困擾的患者，於考慮是否接受人工髖關節置換術時，對手術存有一些疑問，包括術後復元期、人工關節靈活度及脫骱風險等。雖然近年人工髖關節置換手術愈趨成熟，但仍有約5％脫骱風險。而關節置換手術兩大新科技，包括「雙界面活動髖關節」及「機械人手臂」，有效增加術後滿意度、靈活度、精準度，減低人工關節脫骱風險。

文：李崇義（骨科專科醫生）

編輯：梁小玲

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若止痛藥未能緩解痛楚，或膝關節開始嚴重變形或僵硬，就需考慮膝關節置換手術。全膝或半膝置換術，點揀好？

很多人以為退化性膝關節炎是年老引起的病症，其實生活習慣影響甚大。香港中文大學調查426個男士和621個女士，得出三大退化性膝關節炎高危因素：體重過重（64%）、重複搬重物（56%）、膝關節曾受傷（26%）；具備以上因素，患上退化性膝關節炎風險率比正常人高出5至7倍。

減重10磅 膝關節退化率減50%

想避免因退化性膝關節炎影響運動甚至步行，應由日常生活着手：

1. 減重：減去10磅體重可減低50%膝關節退化的機率

2. 防傷：日常需注意保護膝關節，避免受傷，如受傷需盡快由專業人員醫治，避免長年積患

3. 注意提重：需經常搬運重物人士，膝關節負荷比一般人大，需依從職安健規例，以及強化腿部肌肉，減低耗損

4. 運動：任何人都要注重運動，適量運動可強化腿部肌肉，有效幫助膝關節紓緩負重壓力

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較換全膝靈活 3日內可出院

當懷疑病人膝痛是因退化而引起，醫生一般會以X光或磁力共振了解退化情况，治療方法視乎病况而定。如退化較輕微，可利用保守治療，包括服用葡萄糖胺保健產品、藥物治療、減體重、強化及伸展物理治療或注射透明質酸等，以減輕關節疼痛及改善活動能力。當痛症持續或病况較嚴重時，需考慮人工膝關節置換手術，以長遠有效地解決退化性膝關節炎問題。

人工膝關節置換手術分為全膝關節及半膝關節置換，前者將整個膝關節換成人工關節；後者則只置換損壞部分，保留正常功能的十字韌帶及半月板等組織，以更換磨蝕較多的內側關節為主。無論全或半膝置換術，都需要視乎病况決定全身或半身麻醉。

選擇置換術，除了視乎膝關節磨蝕程度外，亦可從創口、康復期、靈活度三方面考慮：

．創口：全膝置換術傷口15至20厘米，半膝置換術傷口約10厘米

．康復期：接受全膝置換術後，一般需住院7天；半膝置換術2至3天可出院，不少患者術後翌日已可下牀嘗試活動，適合需要盡快重投日常生活之人士

．靈活度：半膝置換術保留十字韌帶、軟骨等較多自然組織，術後關節活動能力較高，無論蹲下或日常步行的姿勢亦更為順暢，當中九成能達到「忘記」有問題的關節，意味着靈活度與原本活動能力無異；而接受全膝置換術患者則只有一半能達到「忘記」情况，有兩成未感滿意。

不過，半膝置換術只能置換局部退化的膝關節，患者需要有正常功能的十字韌帶及健康組織；若病情過於嚴重，或關節有持續退化迹象，則可能需要置換全膝關節。

人工關節壽命可達15年

數據顯示，近年人工膝關節壽命增長，而全或半膝人工關節的壽命相若，超過90%接受半膝置換術的患者，人工膝關節壽命長達15年；而90%全膝關節置換患者，人工膝關節壽命達20年。惟需留意全或半膝關節置換會因人工關節耗損或鬆脫，或保留的組織開始退化而需要復修。

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知多啲：機械臂切割關節組織 精準減翻修

接受半膝關節置換術，病人康復期較短，術後關節靈活度也較高，活動更順暢，日常步行姿勢亦比較自然。然而，半膝關節置換術因為要保留較多組織，醫生施行手術時需更加精準，無疑增加手術難度。利用機械臂輔助關節置換技術，令準確度、翻修率、術後痛感都有所改進。

機械臂系統引入香港逾10年，技術發展至今已相當普及。人工膝關節置換術是其中一種相當成熟的機械臂輔助手術，機械臂有助醫生於切割關節組織角度、膝蓋骨及放置人工關節時，更加精準，減低人為錯誤。

傳統手術是由醫生人手切割耗損的關節組織，再換上人工關節，過程依賴醫生的經驗和臨牀判斷。利用機械臂輔助，醫生於手術前先用3D電腦掃描患者關節，經電腦分析，具體及精確地計算出適合患者的人工關節形狀、尺寸及位置，再利用機械臂鋸掉原有關節組織。

術後痛感減55.4%

研究顯示，超過99%機械臂輔助關節置換手術的準確度誤差少於3%，而接受傳統手術的患者，只有75%能達到這個水平，可見機械臂的確提升手術準確度。

手術前，機械臂系統預先計算並設定截骨手術安全範圍，若手術過程超出範圍，機械臂會自動停止操作，避免傷到周邊完好組織，令整個手術準確度大大提升，健康的關節組織亦能保存得較好。當組織損傷較低，患者康復期亦能縮短。傳統半膝置換術後住院時間約3日，5年內翻修率為7%；而機械臂置換手術因精準度高，出院時間可少於3日，5年內翻修率下降至3%。又因手術準確度提升，延長了人工膝關節壽命，由15年增加至更長時間。

另外，美國研究數據指出，患者於手術後8星期內的痛感，機械臂置換手術比傳統手術減低了55.4%。新技術減低術後痛楚和創傷，部分病人可考慮兩邊膝蓋同時更換人工關節，節省住院、康復及手術時間。

文：李崇義（骨科專科醫生）

編輯：梁小玲

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年近90 應否開刀治癌？

面對如此兩難局面，最後張伯「選擇」紓緩治療，放棄開刀。可是家人感到徬徨無助，希望徵詢其他醫生的意見。

「那些醫生說全身麻醉可能導致中風，又可能心臟停頓……又說開刀可能會流血不止、傷口可能受感染……每當我追問醫生關於手術的風險有多高？成功機會有多大？應否選擇開刀？醫生的答案總是『這個很難說，我已經把所有可能發生的問題都告訴你們，醫生不能代你們選擇，你們自己決定吧』！」張伯的女兒繪影繪聲地覆述醫生的說話。她接着說：「我們沒有醫學知識，怎可能作什麼決定？」

我首次見張伯，發覺他精神飽滿、步履平穩、腦筋清晰，一點也不像90歲老翁。張伯一向身體健康，每天都到街市買餸，照顧自己的起居飲食。其實張伯是一名老兵，當年曾參加抗美援朝戰役，體魄可想而知。我問張伯為何選擇電療，他回答說：「我也不太清楚，只是年紀大了，醫生說開刀危險，又覺得自己對社會再也沒有什麼貢獻，活到這個年紀也差不多吧！」他的說話平淡，似乎再沒有什麼會令他感到畏懼。

我不肯定張伯這個選擇是否他想要的結果，於是嘗試了解他的病歷及家庭背景，發覺張伯的健康狀况比一般同年紀人士好得多。他來自一個「長壽家族」，父親活到近百歲，那個年代十分罕見。

不單以歲數判斷風險

沉思良久，我便對張伯及家人說：「雖然醫生不能夠代你作決定，但我建議你重新考慮動手術，因為開刀的確可以根治你3個癌病。其實你相當健康，我不會單以你的歲數判斷手術的風險。當然，這並不是小手術，亦可能需要分階段開刀。但我相信你的身體可以承受這一連串的手術，康復能力也比一般長者高。若然一切順利的話，健康快活地活到百歲也是合理期望。我也明白長者承受併發症的能力比年輕人低，容易出現骨牌效應，一旦出現嚴重併發症便容易致命或導致永久傷殘。醫生沒有水晶球，不能夠預知未來，但我有理由相信開刀帶給你的好處大過風險，况且電療只能暫時控制腫瘤，治療的副作用亦不好受。」

我接着解釋：「我的建議是基於經驗作出的判斷，亦加上我的個人價值觀，對生命意義的想法。但是每個人都有獨立思想，所以我只可以把我的建議給你們作為參考，希望張伯能夠選擇一條心安理得的路。在這條路上，醫生會竭力協助你及家人面對重重難關，盡力活好每一天。」

張伯及家人未有即時作出決定，希望這番交談能夠減輕他們的重擔，幫助張伯選擇他要走的路。

作者簡介：教學生、醫病人、做研究，中文大學醫學院院長陳家亮親筆分享杏林大小事

文：陳家亮

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心臟科專科醫生陳良貴指出，以十宗心瓣狹窄個案計算，當中大約八成是主動脈瓣問題，二尖瓣狹窄則佔兩成。二尖瓣狹窄成因與主動脈心瓣不同，較少由退化引起，多與類風濕性心瓣炎
或病菌感染有關，但同樣會影響血液供應，病人也會有氣促、體力下降及頭暈等徵狀。

結構複雜 或須刺穿心臟

不過，二尖瓣狹窄暫時未能如主動脈瓣嚴重狹窄般以微創方式處理。陳良貴解釋，二尖瓣的結構比較複雜，它位於左心室與左心房之間，若以導管進入便要先通過主動脈瓣再進入左心室，又或須刺穿心臟才能進入。現時國外已有不少專家正研究相關微創手術，或在不久的將來會有突破。

//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/9a5e789ab87d91403c86b124d5a5d52e.jpg（圖：黃志東）;

編按：晚期癌症患者及其家人要面對的問題，很多時不單是病患本身，更因為治療選擇相對較少，副作用大，經常會掙扎應不應該接受。但隨着醫療科技進步，存活率已比以往延長了不少，為病人帶來新希望。

■個案

78歲患末期胃癌 3年後精神依舊

2014年聖誕前夕，78歲的伯伯確診末期胃癌，是他當醫科教授的小兒子先拿報告來找我。由於都是醫學內行，早已對病情心中有數，所以再三交代務必以紓緩為主，以平常心去看待生命長短；但假若有合適抗癌治療，還是願意試試。

不少癌症患者，也有伯伯和他兒子相似的考慮和掙扎，一旦診斷出末期癌症，都會擔心治療太辛苦太難受，擔心身體捱不住，寧可選擇較保守的紓緩治療；但另一方面，又想試試一些合適治療，希望活得好一點，活得長一點。

伯伯確診時，癌細胞已擴散至多處淋巴，最初以為治療選擇不多，慶幸過去十年末期胃癌治療進步顯著，他接受了紓緩性胃切除手術，接着也用過多線化療、標靶藥；其間又經歷骨轉移肝轉移，電療、手術加起來也做過了四五次……

轉眼2017年聖誕，伯伯精神依舊，一星期三次麻將耍樂，一級級走上在二樓的私人會所，每次必玩上六七小時，比起我處方的治療更有規律。這次回來覆診，伯母投訴的是伯伯前天打了7小時麻將而不休息……我心安矣！

不能根治≠不能醫治

胃癌是全球第五最常見癌症，每年約有100萬新症，超過七成患者在發展中國家，差不多一半個案發生於東亞地區，主要是中國；死亡人數更是全球第三，僅次於肺癌腸癌。根據香港癌症資料統計中心報告，胃癌乃香港十大癌症之一，2015年常見癌症中排名第六，每年有接近1200個新症，死亡個案接近700。煙、酒、醃製食物及幽門螺旋菌為致癌元兇，也有極少數屬於家族遺傳。偶有胃癌患者毫無徵兆，更多是因胃痛、腹脹、內出血、吞嚥困難、消瘦等徵狀求醫。早期胃癌主要以手術治療，中期患者要加上化療或電療等輔助治療。早、中期患者治療目標均為根治。

末期胃癌，癌細胞已轉移至其他器官，以致不能靠當今醫學技術根治，2005年的數據顯示存活中位數不足一年。回想筆者2005年畢業之時，末期胃癌標準治療只有一兩種化療藥物，毒性高療效低。猶幸末期胃癌的治療在過去十年間進步顯著，不能根治實在不等同於不能醫治！

個人化治療 減副作用

現在第一線治療已有個人化考慮，腫瘤若為HER2+（陽性），標準應考慮在化療基礎上，加上抑制HER2蛋白過度表現的標靶藥曲妥珠單抗（Trastuzumab），此藥有效緩解病情，延長壽命，但不適合有嚴重心衰竭的病人。不過，末期胃癌病人當中只有六分之一的病人為HER2+。

至於HER2-（陰性）病人則主要用化療，以鉑類和氟尿嘧啶類藥物為主。鉑類也分順鉑、卡鉑和草酸鉑；氟尿嘧啶亦有5FU、卡培他濱（Capecitabine）和S1等，效果相若但服用方法、毒性各異，選擇起來比挑選標靶藥更花心思和功力，也要看病人體質和意願。

一般來說，年紀較大或身體較虛弱的病人，醫生大多會選口服化療和療程周期較長、覆診次數較少的方案，有需要時更會相應減少劑量以提高耐受性，減少副作用。

大約四至六成病人會受惠於一線治療，其餘一線治療效果欠佳的病人便要考慮二線或其他治療方案。二線化療以單藥化療為主，常用的有紫杉醇類及伊立替康（Irinotecan），有助控制病情和維持病人的生活質素，耐受性較高，但兩者都會引致脫髮及骨髓抑制，增加感染和出血風險等化療常見副作用。雷莫蘆單抗（Ramucirumab）是新一類的標靶藥，用於阻截癌細胞血管生成；於二線治療單用或配合紫杉醇均有數據支持，不過有嚴重心血管疾病或剛接受完大手術的病人都不適合。

免疫治療尚待成熟

免疫治療是癌症治療新貴，原理在於增強自身免疫細胞對癌細胞的識別和剷除。雖然有證據顯示免疫治療可控制部分標準治療無效的末期胃癌，可是現階段對篩選合適病人還在摸索階段，與化療或電療的最佳配搭還未定位，因此免疫治療在胃癌的數據尚未完全成熟，有待進一步的臨牀研究發揮其最大效用。另外，基因排序偵測癌細胞病變機理，再對「變」下藥也是未來科研大方向，有望將今天之不治變成明天的可治！

化療、標靶治療、免疫治療及基因突變相關治療，都是這幾年間胃癌治療的進展里程，還有未詳述的立體定向電療及癌症手術的最新發展，大大增加了末期胃癌病人的治療選擇。特別是伯伯這類過往被傳統化療拒諸門外的年老病人，現在都能受惠科研發展的成果！話雖如此，81歲始終不是18歲，伯伯偶有治療不適之時，仍需時刻警惕，留意任何需要停止現正接受中的治療的信號。

文：林嘉安（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

編輯：梁小玲

電郵：feature@mingpao.com

//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/32264ecba1665c06b274c892260392cc.jpg忽略徵狀——不少胃癌患者以為胃痛、腹脹、消瘦等徵狀只是一般身體問題，錯過治療最佳時機。（圖︰juststock@iStockphoto，設計圖片）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/32263aaefe54454852b1473ac47cd390.jpg早中期或可根治——胃癌在香港每年有接近1200個新症，死亡個案亦接近700，而早、中期患者可透過手術、化療或電療，以根治為目標。( 圖︰yodiyim@iStockphoto）;

勿忽視非典型病徵：食慾不振

答：心臟其實就如一個泵，負責將充滿養分的血液輸送到身體不同部分。但心臟衰竭病人的心臟因出現毛病，無法把血液有效地帶到身體。心臟衰竭通常由必威西盟足球精装版 導致的心臟肌肉受損而引起，但亦可由心瓣疾病、心律不整、甲狀腺疾病或不良生活習慣如酗酒等引起。心臟衰竭的典型徵狀包括氣喘、肢體水腫及體重在短時間內急增等。但臨牀所見，不少病人都容易忽略一些非典型病徵，如食慾不振，病人宜增加對疾病的認知，以免因忽略病徵而增加入院風險。

一周增5磅應求醫

自我管理在眾多病症中都是十分重要的一環，而心臟衰竭亦不例外，病人假若能積極自我管理，住院機會及死亡率都能大大減低。假若在日常生活中監察自己的病况，就可以及早察覺出身體的異常，採取行動紓緩自己的病徵，避免入院。

心臟衰竭病人的良好自我管理，包括良好生活習慣、監察病情及出現病徵時的正確行為。病人可先從生活習慣入手，水分攝取每日不宜超過2公升；鹽分或鈉質亦不宜過量，普通病人每日進食鈉質不宜超過1.5克，而嚴重病人每日則不宜超過3克。

此外，我們亦建議病人每天運動約30分鐘，不用過分劇烈，運動至有少許氣喘便已足夠。若果仍然出現病徵，可進一步減少流質及鹽分攝取，亦可考慮多服半粒至一粒去水丸。病人亦要懂得監察自己的病情，每天量度體重，檢查足踝，並將結果記錄。一旦出現異常，如體重在一星期內增加5磅或肢體水腫增加，就應盡早求醫。

文：陳藝賢（心臟科專科醫生）

https://health2.mingpao.com/ftp/Health2/20170807/news/_07YG007_.jpg注意運動強度——心臟衰竭病人應每天運動30分鐘，但注意不必過分劇烈。（資料圖片）;