【明報專訊】當年在急症室工作，遇到有病人送院途中不治，即到醫院前明顯已經死去，依例不會被送進急症室，救護車人員會向急症室醫生說「病人唔落車」，醫生便心裏有數，登車證實病人的確已一命嗚呼後，救護車會直接把死者送往殮房。要是病人送到醫院時還未氣絕，會馬上給送進急症室施心肺復蘇。不管病人是急症還是有重症前科，或是十成中已死了九成九九，醫生都盡力希望把病人「搓」到上病房，以免他魂斷急症室，為急症室添上許多手續和麻煩。

在病房逝世的病人，也不是「說死便死」。哪管是末期癌症，還是根本已全無生機，或者即使救活了也會變成植物人的病人，復蘇急救是例行公事：氣管插喉、人工呼吸、心臟按壓、注射強心劑，以及抽取大量血液作檢查，都是指定動作。總之病人臨終時還要經過一番無謂的折騰，絕對談不上「安詳辭世」。

不論在急症室還是在病房，明知病人無法救治，也要死馬當活馬醫，大費周章地作復蘇急救，當年醫護人員稱之為「做大戲」，是明顯做「show」的意思。這齣「大戲」主要是做給病人的家人看：咱們醫護人員已盡了力搶救，病人救不活，也不要怪罪到我們頭上。

時移世易，現在人權高漲，病人權益，特別是病人自主權，特別受到重視。病人有權參與決定治療方案，當然也有權選擇以什麼方式離開這個世界（當然不合法的方式，例如安樂死是例外）。許多病人都希望自己離世時，能夠在安詳、有尊嚴，以及無痛苦的狀態下和塵世告別，要是他們有權選擇，肯定會拒絕演出「做大戲」這場鬧劇。可是希望歸希望，病人臨終時多已神志不清，甚至不省人事，沒可能為自己的權益發聲。有見及此，「預設醫療指示」（advance directives in relation to medical treatment，簡稱AD）便應運而生。

無法定效力引起糾紛

2010年當局推出AD，讓任何成年人可以在自己思想健全和神志正常的情况下，書面指明自己一旦無能力作決定時，在下列身體狀况下，拒絕接受任何維持生命治療：（一）病情到了末期、（二）陷於不可逆轉的昏迷，或（三）處於持續植物人狀况。可是現行的AD，雖然把病人的意願記錄在案，但卻沒有法定效力，於是問題來了，而且引起的糾紛不少。

我曾認識一名患末期癌症的病人，彌留時醫生依隨她的意願，不打算使用呼吸機等維生器具，但和她相依為命的女兒卻堅持使用任何方法維持她性命，最後醫生唯有就範。我的一名遠親80多歲時離世，早已簽定了AD拒絕臨終時「做大戲」。他有一子一女，兒子認同父親意願，但篤信天主的女兒卻堅持搶救，兩人爭持不下，終於兄妹反目，事隔數年後還心存芥蒂，關係疏離。還有一個很不堪的例子：我朋友的母親高齡中風，成了植物人，根據老太的AD，本不應進行維生治療，哪知她的醫生竟游說我朋友的姊姊，容許他為老太在深切治療部駁上呼吸機和其他維生器材，如是一用就用了一年多，老太才過身。龐大的醫療費用，一大部分進了醫生的口袋。

沒有法定效力的預設醫療指示，發揮的作用不大。現在政府有意立法，賦予AD法定效力，值得支持。

文：霍泰輝（兒科專科醫生）

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林：林永和

蕭：蕭粵中

抬腳助血液回流心臟

熱心人：「要抬高腿部，讓血液回流心臟。」

蕭：抬腳作用是增加腦部的血液供應。若患者臉部朝天，舌頭會墜下，閉塞氣道，宜將患者側臥，但只適用於脊髓沒有受傷的人。然而，急救時切勿調亂次序，應先檢查昏厥者有否呼吸及脈搏，以免錯失拯救的黃金時機。

未完全清醒餵食易嗆到

熱心人：「畀粒糖或飲電解質飲料，補充血糖。」

蕭：如昏厥者並非完全清醒，不宜餵食任何食物或飲料，以免嗆到，食物可能會閉塞氣道，液體則可能入肺，兩種情况都幾麻煩。

藥油刺激嗅覺或醒神

熱心人：「用藥油捽下額角、後頸」

蕭：此方法效果成疑，暫無科學數據證實藥油能協助昏厥者蘇醒。

林：對於輕微頭暈的人士，譬如能夠自己恢復意識的迷走神經昏厥，藥油提供嗅覺刺激，可能令患者醒神一點。

退熱貼致皮膚血管收縮 難散熱

熱心人：「在額頭、頸後貼上退熱貼」

林：將退熱貼貼在額頭、腋下或頸後等發熱部位，可帶來冰涼的感覺，紓緩不適，但對於預防或治療中暑，可能有反效果。原因是皮膚上的血管會在退熱貼下收縮，令體內的高熱沒法有效流失，溫暖的血液回流入體內各器官，進入中樞神經更會令人頭昏腦脹、倦怠乏力。

「復原卧式」姿勢（明報製圖）

心跳停頓 即施心肺復蘇

當身邊有人突然昏倒，蕭粵中提醒，首先觀察現場環境是否安全，繼而檢查患者是否神志清醒，有無心跳及呼吸，一旦患者心跳停頓，就需要施行心肺復蘇法。

假若昏厥者有呼吸及脈搏，但神志仍未清醒，蕭建議可安置患者至空氣流通的陰涼地方。他提醒，昏厥時全身肌肉鬆弛，若患者臉部朝天，舌頭會墜下閉塞氣道；因此可調校昏厥者至「復原卧式」姿勢，即身體側卧，頭部稍稍朝下（見圖）。即使昏厥者事後恢復神志清醒，表面無大礙，仍需求醫接受評估，因突然暈倒或為潛在疾病所引致。

betway体彩 深切治療科主任李衛全醫生指，突發性心跳停止的患者，經心肺復蘇法急救後恢復心跳，出現的一連串症狀，稱之為「急救後症候群」。它是一種結合心跳停止後的腦部損傷、循環功能異常、缺氧及再灌流反應所導致的傷害，而不單純是缺氧造成。而後遺症多與少，主要視乎患者心臟停止至復甦的時間有多少，以及心跳復甦後的各個器官支持處理是否恰當。

有研究指出，心跳停止後，由於全身的血液亦同時停止流動。而這個時間如果多於兩分鐘，大腦細胞便會開始缺氧破壞。所以從心跳停止到恢復的時間很重要，時間越長復蘇後遺症越多。李衛全醫生強調，每延遲1.5分鐘心跳的恢復，神經學的預後亦會降低百分之十四。另外，腦神經細胞除了因為缺氧即時壞死外，在恢復自發性的循環後，大腦的再灌流會產生自由基，也會造成不良的神經學預後。這種缺氧及再灌流反應，加上血流動力不穩，亦同時對於心臟及其他器官造成損害，例如腎衰竭及肝衰竭等。所以現時急救復蘇後的死亡率仍然可高達七成，情況令人關注。

另外，醫學界指出，除了要縮短急救復甦的時間，對於患者復蘇後的72小時是關鍵的救援時期。在復蘇後的首20分鐘非常重要，必須要監察着患者情況，因隨時會再一次心跳停止。而30分鐘到6至12小時是心肌和腦梗塞搶救的黃金時間。其後的時間至72小時內是穩定患者期，由於腦部及其他器官可能因缺氧和再灌流而受損，故要在這階段穩定患者的血壓及心跳等器官功能。過高或過低的血壓和過高的血氧對預後可能會產生不良影響，而偏高的血二氧化碳或有助改善預後。

至於腦部，可進行低溫或冷凍治療。低溫治療是要將患者的體溫降至32至36度。李衛全醫生指出，降低患者的體溫可減慢其新陳代謝，這樣同時可以減慢腦部被破壞及傷害的速度。而腦水腫及發炎的情況亦可減低，從而降低死亡率達百分之二十六。

現時醫學界仍研究及改良治療方法，希望提升「急救後症候群」患者的存活率。李衛全醫生強調，急救後由專門處理這種症候群的專科醫護人員治療，對患者存活有極大幫助，但仍不及患者心跳停止後即時得到心肺復甦的救援，減低腦部受損的機會。所以他鼓勵市民應該參加一些急救課程，學習心肺復甦的簡單技巧，對突發心跳停止的患者有極大幫助。

//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/04/01-1-1.jpg養和李衛全醫生指，市民可學習心肺復甦的簡單技巧，對突發心跳停止的患者有極大幫助。;

瑪麗醫院兒童心臟科部門主管翁德璋指出，每日都有不少人因心臟病而猝死，如必威西盟足球精装版 、結構性心臟病及未知因素等，有關疾病可產生心室心搏過速或心室纖維性顫動，令心臟停頓而猝死；病人如病發，需要立即進行心肺復蘇或除顫法，將心律跳動變回正常，如7至10分鐘內不做除顫法或復蘇法便會失救；而除顫法有兩種，一是體外除顫器，由第三者操作儀器搶救，若患者病發時單獨便會很危險，故有另一種是體內除顫器。

傳統除顫器 更換有風險

翁德璋續指安裝心臟植入式除顫器ICD可在病人發生心律不正時，助他們將心律回復正常，但傳統手術需打開患者的胸骨及肋骨，ICD電極線再經血管連接心臟，有關手術不但產生血管易損壞及堵塞等問題，當ICD無電需移除電極線更換時，有關問題亦增加手術的風險，對患者也帶來重大創傷。

新機毋須經血管 可磁力共振

針對有關缺點，醫療界研發全皮下心臟植入式除顫器S-ICD，特點是電極線植於皮下，毋須經過血管進入心臟，減低手術風險，也不影響血管和心臟，有關手術將S-ICD安裝在左胸膛附近，S-ICD增加過濾零件後可進行磁力共振掃描。

該部門副顧問醫生郭爕義指出，患者芊懿去年在家中病發昏迷時4歲，體重僅20公斤，屬較瘦小；父母將她送往私家醫院，經約12分鐘搶救後始恢復意識，及後獲悉女兒曾出現心室纖維性顫動，隨即轉送瑪麗醫院兒科深切治療部，其間再出現心室纖維性顫動；在藥物控制下，其心律始回復穩定。

腹肌做口袋 胸骨兩小切口

當院方與其父母商討替她植入內置除顫器以防止心臟病發時，其父母擔心傳統ICD會對女兒造成嚴重創傷；而芊懿心臟曾停頓逾10分鐘，或對腦部發展造成影響，害怕安裝ICD後不可進行磁力共振檢查，結果決定試用新除顫器S-ICD；而為減低傳統安裝在胸膛位置時，需打開胸骨及肋骨所帶來的創傷，團隊首創在腹肌放置S-ICD，電極線在皮下連接心臟。

協助進行手術的瑪麗醫院心胸外科主管區永谷表示，手術先在患者腹肌內做一個口袋放置S-ICD，在胸骨附近做兩個分別約2厘米的小切口，以穩固電極線位置，再在皮下將電極線植入連接心臟，確認位置可準確感應心室心律不正及電擊除顫動便完成手術；類似手術是全球首度進行，而且患者體型較細小，需時找出確認S-ICD的位置，增加挑戰，整個手術約花2.5小時。

翁德璋指2016年至今包括芊懿，共有5宗安裝皮下除顫器S-ICD，其他病人年齡由11歲至成年不等。其他病人將S-ICD安裝於左胸膛位置，芊懿是首人將S-ICD安裝於腹肌下。

■明報報料熱線﹕inews@mingpao.com / 9181 4676

https://video3.mingpao.com/inews/201803/20180308heart.mp4;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/03/de76e1ccbed1d262d805d291db2f324d.jpg今年5歲的芊懿（右一）去年在家昏迷，後來確認患有心室纖維性顫動，屬心律不正的一種；及後接受在腹肌下植入全皮下心臟植入式除顫器S-ICD手術，手術後至今7個多月沒有出現心室心律不正問題，生活未受影響。有關手術為全球首案及最年輕病例。左一為瑪麗醫院兒童心臟科部門主管翁德璋，左二為該院兒童心臟科副顧問醫生郭爕義。（郭慶輝攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/03/de76f782debb28b550b78c8b1c9ded69.jpg;

◆Nokia Steel HR 用足25天 50米防水
對於不想常常充電的用家，Nokia Steel HR是不錯選擇，因為充電一次，一般可使用25天，就算連續不停做運動，也可用5天，相比現時不少智能手表，電量算相當高。而外形上，可說表不可貌相，看似和傳統指針手表一樣，但設自動心率監測功能，配合內置運動識別能力，可自動分辨用家正進行的運動種類，包括網球、舉重、跳舞等10種不同運動。

為方便用家了解運動狀態及手機通知，表盤上方設小型的圓形單色顯示屏，除可即時看到心跳率數值，亦可看到現時用家所消耗的熱量、步行步數、來電號碼及通知提示。此外，手表支援50米防水功能，就算戴着游水都沒有問題。雖然功能眾多，但手表以傳統指針設計，「運動味」大減，日常上班襯西裝、恤衫亦合適。

售價﹕$1688（36mm）/$1888（40mm）

網址﹕health.nokia.com/hk

◆Garmin vívomove HR 隱芒快拆表帶 偵測壓力

將圓形小屏幕融入表盤之內，可令手表外形更加斯文，而隱藏屏幕也是另一不錯設計。例如Garmin旗下首款傳統指針的運動手表vívomove HR，最大特點是採用全新隱藏屏幕，當用家舉起手腕作「睇表」動作時，便可啟動隱藏屏幕顯示資料，而用手指雙點擊屏幕，便可將指針指向10時20分的位置，以免遮蓋屏幕；用手指在表面左右上下滑動，便可切換顯示的資訊。

作為Garmin旗下的手表，除設心率監測功能，更有壓力偵測功能，以及監測最大攝氧量（VO2Max）的功能，用家做運動時，可記錄更多數據。為了令手表更加適合平日佩戴，表帶使用專用快拆設計，用家可隨意更換成運動膠帶或是人造皮表帶，襯衫更方便。雖然在功能上比Nokia Steel HR略勝一籌，但電池一般只可使用14天，而運動模式下只能提供5天使用時間，防水能力亦只有游泳級，潛水時不能使用。

售價﹕$1999（運動款）/ $2799（典雅款）

查詢﹕3568 3786

文﹕勞耀全

圖﹕劉焌陶

//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/9f4df21acc07102faba2a8e543ae06c6-1.jpg（圖﹕劉焌陶攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/9f4e0ad8ae03e85a6be397d5d568904f.jpg表面設小型屏幕，用家按下表冠位置的按鍵，便可更改顯示資料。（圖﹕劉焌陶攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/9f4e1c5d93bc43fa89b2bda76ddad0a9.jpg充電需配合專用底座，以磁力自動校正位置，減少接觸不良而無法充電問題。（圖﹕劉焌陶攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/9f4e2f12dd8ce997f19deef3a75675aa.jpg表內設有隱藏屏幕顯示資料，除可顯示時間及心率，亦可顯示壓力指數。（圖﹕劉焌陶攝）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2018/01/9f4e409a967364f9f7fcb24e3c952a86.jpg表帶支援快拆設計，用家可依服飾更換表帶，現約有8款表帶供另購，每款約$250。（圖﹕劉焌陶攝）;

23歲弟弟猝死 兄驗出心律問題

現年32歲任文職的孫先生，其弟2014年在家中休息時無故猝死，終年23歲。其弟生前不煙不酒，也不熱愛劇烈運動，初步驗屍指死因未明。

孫先生說，因為參加今次研究，始知弟弟死因或與SADS有關，故研究團隊為他做基因檢測及心臟檢查，發現他亦可能有SADS基因變異。孫先生回想，其母在他小學時無故猝死，家族有猝死病史，參加研究期間，佩戴儀器檢測心跳，發現其心跳率有不正常情况，在平靜時每分鐘心跳達140次，遠高於每分鐘跳60至100次的正常水平。為預防突發猝死，與醫生商討後，孫先生今年7月安裝了植入式心臟去顫器作預防治療，若心跳出現異常，會即時電擊使心跳回復正常。

//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2017/10/1c033f1fc47956f58aa83bab3799985d.jpg母親及弟弟均無故猝死的孫先生，經診斷後亦懷疑患有SADS基因變異致心律不正，確診後其妻常擔心他昏倒洗手間，「去廁所多一陣，也會拍門」。孫先生說，希望更多市民了解SADS，呼籲家族有猝死病史的人士及早尋求專業協助。（曾映妹攝);