上升趨勢——胰臟癌有按年上升的趨勢，由2008年的448宗新症個案升至2016年的702宗，而根據西方國家經驗，胰臟癌個案仍會進一步上升。（Eraxion@iStockphoto/明報製圖）

胰臟癌成因不明　引致基因突變高危因素

胰臟癌的具體成因不完全清楚。大部分個案為基因後天偶發突變（sporadic）引起，引致基因突變的高危因素包括：吸煙、酗酒、肥胖、缺乏運動、慢性胰臟炎等。按西方國家的研究，約10%至15%胰臟癌個案有遺傳（genetic）因素，當中又可再分為兩類：

1. 家族性胰臟癌（Familial pancreatic cancer）
   家族中有最少兩名近親（兄弟姊妹、父母或子女）確診罹患胰臟癌，而本身非遺傳性腫瘤綜合症患者，便屬家族性胰臟癌。根據統計，若有一個近親罹患胰臟癌，其餘家族成員的罹患風險會比一般人高出3至5倍；有兩個近親罹患胰臟癌，風險比常人高5至7倍；三個近親罹患胰臟癌，風險高30倍。
2. 遺傳性腫瘤綜合症（Hereditary Cancer Syndrome）
   我們與生俱來擁有約3萬組基因，每組基因有一對，一個從父親遺傳，一個從母親遺傳。當中小部分的基因對抑制或促進癌症形成起關鍵作用。遺傳性腫瘤綜合症患者，其抑制或促進癌症的基因帶有先天缺陷（Germline mutation），也就是說在一對染色體中，其中一條基因天生便有缺陷，當人體在生長過程中，因環境或其他因素，另一條基因亦發生變異時，細胞便容易不受控制，大大增加患癌風險；而父母有缺陷的基因亦有可能傳給下一代。

（明報製圖）

在眾多與胰臟癌有關的遺傳性腫瘤綜合症，其中以遺傳性乳癌與卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovarian cancer syndrome）較為普遍。此癌症候群源自BRCA1或BRCA2基因變異，這兩個基因皆屬抑癌基因（Tumor-suppressor gene），負責修復損壞的DNA。因此，當BRCA基因發生缺陷，DNA受到攻擊而斷裂破壞後會無法正確修復，細胞內DNA損壞累積到一定程度，細胞就會發生癌變。

BRCA基因與乳癌及卵巢癌的關聯，因荷李活女星安祖蓮娜祖莉接受預防性雙乳房切除手術而廣為人知。帶有BRCA基因突變的人，終其一生患上乳癌的風險高達約40%至87%，卵巢癌約16%至60%，發病年齡亦會較一般人年輕。至於胰臟癌，愈來愈多數據顯示BRCA基因突變者患胰臟癌的風險亦會增加，大型研究顯示患胰臟癌風險比常人高出兩倍；但有別於乳癌及卵巢癌，BRCA相關的胰臟癌的發病年齡與其他胰臟癌患者無異。

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及早發現或可作手術 存活率較理想

如何篩查及預防胰臟癌，現時醫學界仍未有確切定論，需要更多的相關研究才能制訂合適指引。在最新發表、經過16年追蹤的研究報告，在高危群組中，透過篩查發現的胰臟癌一般較為早期，較多病人適合接受根治性的手術，存活率亦較理想。我們仍需要更多數據確認相關研究結果。很多權威組織亦建議高危一族定期作超聲波內視鏡（Endoscopic ultrasound）及磁力共振（MRI）檢查，以策萬全。

胰臟癌7類高危一族

• 家族中有最少兩名近親確診罹患胰臟癌
• 帶有先天性基因缺陷的遺傳性腫瘤綜合症患者：
• BRCA、PALB2：遺傳性乳癌與卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovarian cancer syndrome）
• CDKN2A：家族性非典型性多痣和黑色素瘤症候群（Familial atypical multiple mole melanoma）
• 錯配修補基因（Mismatch Repair genes、MMR基因） MLH1、MSH2、MSH6、PMS2：連氏綜合症（Lynch syndrome），舊稱遺傳性非瘜肉結直腸癌症候群
• STK11：黑斑息肉症候群（Peutz-Jeghers syndrome）
• PRSS1：遺傳性胰腺炎（Hereditary Pancreatitis）等

胰臟癌6個徵狀

至於胰臟癌早期病徵並不明顯，據智友站資料顯示，較常見的病徵包括：

• 上腹部出現與飲食無關的持續疼痛, 並會反射至背部
• 食慾不振、噁心、嘔吐、消化不良、腹脹等腸胃障礙現象
• 出現黃疸、皮膚搔癢、大便呈陶土色
• 體重短時間內銳減
• 上腹部出現固定、堅硬的腫塊
• 腹水

基因測試 有助個人化治療

另一方面，西方研究顯示約有10%至15%的胰臟癌患者，帶有先天性基因缺陷但自己未有徵狀或察覺，有問題的基因有可能傳給下一代。現時科技可透過血液準確測試基因，檢驗患者是否帶有問題基因，及早識別有助作出相應措施。

治療方面，透過血液檢驗能找出10%至15%帶有先天性基因缺陷的胰臟癌患者。近年研究指出，找出問題基因往往能幫助醫生找出對應的標靶藥或免疫治療，制訂個人化的治療。例如：BRCA基因變異者較適合用鉑金類（Platinum）化療及PARP抑製劑；錯配修補基因（MMR基因）變異則較適合接受免疫治療等等。我們仍需更大型的臨牀研究證實其功效，但對於治療選項甚少的胰臟癌患者，這無疑帶來新希望。

期望在不久的將來，隨更多的研究結果面世，我們能制訂更有效的胰臟癌篩查及預防指引，同時透過基因測試技術為病人提供更個人化的治療。現時大部分遺傳性胰臟癌的數據均源自西方國家，期望香港在未來建立相關的數據庫，以助更有效應對此癌症殺手中的殺手。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：梁小玲

電郵：feature@mingpao.com

【明報專訊】（編按：肝癌在香港常見癌症排名第五，是第三號癌症殺手。）大眾聞肝癌而色變，因在大眾認知中，肝癌發現時很多已屆晚期，治療甚為困難，加上不少名人如影視藝人吳孟達、日本時裝設計界巨匠三宅一生（Issey Miyake）都因肝癌離世，加深了公眾對肝癌的恐懼。根據香港癌症資料統計中心數據，2020年香港共有1735人確診肝癌，而同年有1530人因肝癌離世，死亡率極高。要提升肝癌存活率，預防和及早發現至為關鍵。（編按：早期肝癌患者可以全無病徵，是否防不勝防呢？肝癌有哪些高危因素呢？乙肝、脂肪肝的患者、酗酒和長期攝取黃曲霉毒素，即吃發霉食物等人士都要特別留意……）

肝癌4大高危因素 患乙肝脂肪肝、酗酒者高危 早期可根治

一般來說，只有30%肝癌患者確診時尚屬早期，可以手術根治；約70%患者確診時已屆中晚期，難以根治。如能手術切除，病人存活中位數逾5年，有機會完全根治。相反中晚期病人，平均存活率一般只有1至2年。由此可見，及早發現肝癌對提高病人存活率至為關鍵。

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確診肝癌，為何大多是中晚期？

‧早期肝癌沒有病徵，直至腫瘤生長到很大，破壞肝功能時，病人才會因腹脹、腹痛及黃疸而察覺，但此時大多為中晚期

‧肝臟的再生能力強大，即使肝細胞受到了破壞，只要有30%肝細胞功能是正常，它仍能正常運作，抽血也會顯示肝功能正常；因此病人很可能以為肝功能正常便有所鬆懈

‧肝臟缺乏痛覺神經，所以早期肝癌不易引致疼痛，往往當腫瘤發展到侵犯肝包膜或周遭器官時才會引起疼痛，但此時已是癌症的中晚期

由於慢性肝炎患者，早期肝硬化、早期肝癌患者，往往全無病徵；故高危一族，宜及早定期檢查並妥善處理，將患癌風險降至最低。肝癌4大高危因素包括：

1. 肝炎病毒

肝炎病毒是引起肝癌的最主要原因。在香港，乙肝病毒攜帶者十分普遍，每8至10人中便有1人為病毒攜帶者或曾感染乙肝病毒。而有約75%至80%肝癌病人，都是由慢性乙型肝炎發展至肝硬化，再發展至肝癌。乙肝患者中，約每4人便有1人會演變成肝硬化或肝癌。

除乙肝病毒以外，丙型肝炎亦會引致肝癌。在香港，約有5%肝癌案例與丙肝有關。慢性乙肝患者患肝癌的風險較非帶病毒者高約100倍，慢性丙肝患者患肝癌機率則較非帶病毒者高約150倍。

2. 脂肪肝

肥胖及不健康的生活方式，會引致非酒精性脂肪肝。脂肪肝如果不妥善處理，會發展成脂肪性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。

3. 發霉食物

發霉食品會產生黃曲霉毒素。根據國際癌症研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）分類，黃曲霉毒素是第一類致癌物（Group 1 carcinogen），它無色無味無臭，進入人體後主要由肝臟代謝，長期大量攝入會增加患肝癌風險。

4. 長期飲酒

肝臟在分解酒精過程當中，會產生大量毒素，破壞肝組織，慢慢就會發展為酒精性肝硬化，再演變成肝癌。

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預防做好4件事：定期檢查 戒酒多運動

肝癌在香港常見癌症排名第五，是第三號癌症殺手。患者多為肝炎病毒攜帶者，要有效預防肝癌，其實並不困難。

‧做腹部超聲波

因應年齡、家族史等臨牀準則，較高風險群組應考慮定期接受甲胎蛋白（癌指數）和腹部超聲波作臨牀監測（例如每6至12個月），一旦不幸患上肝癌，也能及早發現，提高根治率。

另外，乙型及丙型肝炎患者，可諮詢醫生意見，服用抗病毒藥物，抑制或清除肝炎病毒，研究顯示能減低患肝硬化、肝癌及因肝臟疾病致死的風險。

‧檢查乙肝抗體

自1988年起，本港實施兒童普及乙型肝炎疫苗接種計劃 ，所有初生嬰兒於出生時均會在醫院接種第一劑乙型肝炎疫苗，其後分別於1個月及6個月大時，接種第二及第三劑疫苗。絕大部分健康人士可以產生具保護抗體，能長時間保護身體免受乙肝病毒感染。

如果你不確定自己是否曾接種乙肝疫苗，建議找醫生驗血檢查。如未接種，建議考慮接種，保護肝臟免受病毒感染。

‧酒淺嘗即止

應盡量減少飲酒，最理想是完全戒酒；而在任何日子，男性不應飲超過2個酒精單位，女性不應飲超過1個酒精單位（1單位約為1杯330毫升啤酒或125毫升紅酒）。

‧良好生活習慣

保持均衡飲食及多吃新鮮蔬果，多做體能活動及保持健康體重，完全避免進食發霉食物。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

編輯：梁小玲

美術：謝偉豪

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【明報專訊】陳先生，67歲，一直身體健康，不煙不酒，3個月前開始持續腰痛，起初不以為意，以為是拉傷；直至近1星期痛到不能走路，遂往急症室求診，經檢查後發現，原來是前列腺癌擴散至骨骼。晴天霹靂，陳先生和家人頓時不知所措。

這類型個案，每年都會遇到不少，普羅大眾對癌症骨擴散（或稱骨轉移）認識不多，也存在很多謬誤，故撰文加強大眾認知。(編者按：什麼是骨擴散呢？哪些腫瘤較易出現骨擴散呢？前列腺癌、乳癌、肺癌？跟原發性骨癌又有何關連呢？逐一拆解骨擴散的８個問題。）

什麼是骨擴散？晚期癌細胞轉移骨骼

1. 骨擴散是否等於骨癌？

當癌症去到晚期，部分癌細胞可能會從原有器官，轉移到身體內各處骨骼，之後再生長成另一個腫瘤，破壞骨骼結構，我們稱之為「骨擴散」。全身所有骨骼都有可能發生骨轉移，但轉移部位，大多集中在脊椎、肋骨、盆骨、大腿骨和上臂骨。一般而言，肘關節以下及膝關節以下，較少發生骨擴散的情况。

原發性骨癌，一般是指源自骨頭的腫瘤，相對較為罕有，治療方法與骨擴散完全不同。

前列腺癌、乳癌、肺癌 較易骨擴散

2. 哪些腫瘤較易出現骨擴散？

前列腺癌、乳癌、肺癌，這3種癌症轉移到骨頭的機率較高。當然其餘癌症進入晚期也會有骨擴散風險。

存活率看主要器官有否擴散

3. 出現骨擴散，是不是表示病情已非常嚴重？

一般而言，如癌症出現骨擴散，意味癌細胞已透過血液擴散至遠處器官，癌症已屆第四期，故病情算是比較嚴重。但病人存活率視乎不同腫瘤及不同病情（例如其他主要器官：肝、肺及腦部等有否擴散），差異可以很大，故即使病人有骨擴散，並不意味病人壽命一定很短。

「蝕骨」加快 骨質流失致脆弱

4. 骨擴散如何破壞骨骼結構？

人體的骨骼裏有兩種細胞，一種叫蝕骨細胞（osteoclast），而另一種叫成骨細胞（osteoblast）。蝕骨細胞的功能是分解骨質，而成骨細胞的功能則是製造骨質。正常骨骼，此兩種細胞的生長處於平衡狀態，讓骨質長期保持穩定。但當腫瘤擴散至骨骼後，會釋出物質讓蝕骨細胞的生長加快，而成骨細胞的生長則相對變弱，破壞兩者平衡。因此，骨質便不斷流失，骨頭變得愈來愈脆弱。

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痹痛骨折 壓脊椎致癱瘓失禁

5. 骨擴散會引致什麼不適？是否所有骨擴散病人也會感到疼痛？

不是所有骨擴散也會疼痛，但機率是高的。據統計，約80%骨擴散病人會感到疼痛。病人感到的不適如下：

‧局部疼痛：

此乃最常見的病徵。由於擴散至骨頭的腫瘤會增生造成局部發炎，壓迫局部組織，或侵犯神經，引致疼痛及麻痹等情况

‧骨折：

骨擴散會引致骨質流失，破壞結構，令骨頭變得脆弱，如骨擴散發生於大腿骨或上臂骨等，這些較幼長及需承受重量的骨頭，較易出現骨折的現象

‧脊髓壓迫：

（spinal cord compression）：

此乃骨擴散最危險的併發症。骨擴散至脊椎，腫瘤向後生長並壓迫到脊髓神經，引致麻痹、四肢無力，甚至癱瘓及大小便失禁等。一旦未能及時處理，脊髓神經的損傷往往不能修復，造成永久傷害

‧高血鈣症：

由於骨質分解明顯增加，會釋放出鈣質流入血液。高血鈣症狀通常不太明顯，可能出現的症狀包括：疲倦、心律不整、惡心、嘔吐、便秘、脫水及神志不清等

‧影響骨髓造血功能：

由於骨擴散佔據了部分骨髓的空間，可能會影響患者的造血功能，因而產生貧血、白血球偏低或血小板不足的情况，影響病人的精神、抵抗力及止血功能等

腫瘤局部控制1年達90%

6. 電療對骨擴散有何幫助？

‧減少痛楚：研究顯示電療約1個月內，約70%患者疼痛會得到部分或完全改善。一般而言，電療後痛楚不會立即緩解，通常需兩星期左右才會慢慢改善

‧加強腫瘤局部控制，維持病人自理及活動能力

‧減低骨折或壓迫神經等併發症發生的機率

7. 傳統電療及立體定位放射治療（SBRT）對骨擴散的療效有什麼分別？

傳統電療技術經常用於治療骨擴散，但由於精準度不足，為免傷及附近神經及正常組織，能照射的電療劑量往往較低，止痛及控制效果較短暫。

立體定位放射治療（SBRT）結合了精準定位及影像導航技術，精準度能提升至1至2毫米左右，電療劑量可以提升。研究顯示病人的止痛效果更佳；而腫瘤局部控制1年更可達90%，這大大減低了骨擴散對病人的影響。

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手術助脊椎神經減壓

8. 骨擴散還有其他什麼治療方式？

A. 手術治療

I.當患者的骨擴散造成脊椎骨結構不穩定、壓迫脊髓神經，醫生會考慮外科手術，幫助脊椎神經盡快減壓，避免永久損壞

II.當患者負重骨骼（如下肢骨）受損嚴重，已發生或較大可能骨折，醫生便會考慮手術，幫助骨骼回復結構穩定，並減低病人痛楚

B. 非手術治療

I.止痛藥：輔助其他治療，減少病人疼痛症狀

II.骨針：病人需定期注射，藥物原理是減少骨骼裏的蝕骨細胞，從而減慢腫瘤對骨骼的破壞。研究顯示病人注射骨針後的痛症會減少，發生骨折或脊髓壓迫等併發症的機率亦較低

總括而言，骨擴散非無藥可治，多學科治療（精準電療，配合手術及藥物治療）能大大減低病人痛症，以及發生可怕併發症（如骨折或脊髓壓迫引致癱瘓或大小便失禁）的風險，提高病人生活質量。

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中晚期肝癌病人因腫瘤大不適合做手術

根據香港癌症資料庫，每年有近1800宗原發性肝癌新症。當中僅三成人適合做手術根治，其餘七成病人因腫瘤體積較大，腫瘤入侵血管，已擴散至其他器官，或肝功能太差等原因，只能接受非根治性治療來控制病情。

局部治療難阻腫瘤擴散

根據國際指引，中期肝癌應以肝動脈栓塞化學療法（TACE）治療，而如患者腫瘤已屆晚期，則應以藥物（標靶藥物、免疫治療）為一線治療。近年藥物治療已取得不少進展，但整體治療效果仍有顯著改善空間。

中晚期肝癌治療的挑戰極大，首先病人腫瘤體積一般較大，如不及時控制病情，病人肝功能便會轉差；其次，腫瘤很多時已入侵血管，較容易擴散；最後，病人一般都患有肝硬化、肝炎等影響肝功能的疾病，大大增加治療難度。因此，臨牀上我們經常遇到顧此失彼的情况——當單用TACE或立體定位放射治療（SBRT）的局部治療時，即使成功將肝腫瘤縮小，但腫瘤卻很快便擴散至其他器官；而單用藥物治療，往往又未能針對性地有效將肝內腫瘤縮小。

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3綜合方案有效控病情

直至近兩年，愈來愈多證據顯示，結合局部治療（local treatment）和藥物治療（systemic treatment）的綜合治療方案，能更有效控制病情及提高病人存活率：

1. 肝動脈栓塞化學療法（Transarterial Chemoembolisation，TACE）結合標靶治療：

剛於去年發表多中心、第三期大型臨牀研究，共招募了338名晚期肝癌病人。研究將病人分成兩組，比對現時標準一線標靶藥治療，及將動脈化療栓塞術結合標靶藥（實驗組）的治療成效。研究發現，接受綜合治療的病人不論是平均存活期（17.8個月 vs. 11.5個月）、無惡化存活期（10.6個月 vs. 6.4個月）及有效率（54% vs. 25%），都比單以標靶藥治療優勝，而研究亦證實了綜合治療的安全度。

2. 立體定位放射治療（SBRT）結合標靶藥治療：

去年美國放射腫瘤學會年會發表了另外一篇重磅研究，此全球多中心研究於2013年開始，於23間醫院招募177名晚期肝癌患者。研究將病人分成兩組，第一組病人接受標靶藥治療，另外一組則將接受SBRT結合標靶藥的綜合治療。結果發現，接受綜合治療的病人不論是平均存活期（15.8個月 vs. 12.3個月）及無惡化存活期（9.2個月 vs. 5.5個月）均有改善，而兩組病人的副作用大致相若。

3. 選擇性體內放射治療（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）結合免疫治療：

此於2021年發表的研究，共招募了36名中晚期的肝癌病人，病人接受一次性SIRT，之後每兩星期接受1次免疫治療，有效率超過30%，而病人存活期比單用SIRT或免疫治療更佳。

兩類治療產協同效應 1+1>2

總括而言，綜合治療最大好處是能同時發揮局部治療和藥物治療的好處，雙劍合璧，攻擊癌細胞。兩類治療更往往有協同效應，例如電療能刺激免疫系統加強免疫治療功效，或標靶藥能促進血管健康增生，改善動脈栓塞化學療法的功效，發揮一加一大於二的治療效果。而最重要，最新研究均顯示結合兩類治療沒有增加副作用，是安全的治療方案。相信未來會有更多關於綜合治療的大型研究面世，不斷改善病人的存活率，為病人帶來新希望。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

編輯：朱建勳

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(網上圖片)

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港大首創「先縮後除」根治肝癌 兩年半後存活率逾九成

研究團隊2019年3月至2021年1月期間，招募33名符合資格的肝癌病人參與研究，透過肝動脈栓塞化學療法（俗稱「大髀針」）控制腫瘤及殺死部分癌細胞，以及做5次立體定向放射治療（即電療），其後再每兩星期一次免疫治療，整個治程歷時6個月，目的將腫瘤縮小至可割除，以根治肝癌。

研究發現55%的病人經新方案治療後，情况轉為適合切除腫瘤，其中4名病人已接受手術根治癌症；42%病人腫瘤細胞已全部壞死，不需要手術，他們在兩年半後跟進覆診結果亦顯示存活率逾九成。另外，研究發現整體病人存活中位數達30個月，較傳統藥物或介入治療更長。

新方案6個月見效 較傳統治療創傷小

港大外科臨牀教授陳智仁表示，現時本港每年約1800宗肝癌新症，三成病人適合做手術，其餘接受藥物或介入治療的病人中，完全有效僅一成，他期望新治療方案可為不適合做手術的肝癌病人提高根治機會及存活率。他又指新治療方案需6個月就有治療成效，而且對病人的創傷較傳統的介入治療低，治療帶來的副作用亦較輕微，例如肝酵素短暫上升及發燒等。

肝癌患者參與治療 腫瘤沒復發

參與研究的68歲溫先生兩年前確診肝癌，但因腫瘤體積較大及壓迫右肝靜脈，評估為不適合做手術切除。他參與新治療後，癌細胞已完全壞死，癌指數更由接受治療前的4378跌至6，腫瘤亦沒有復發，又指治療過程無痛楚。

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擬推展雙免疫療法 增治療成效

港大臨牀腫瘤科臨牀助理教授蔣子樑表示，現時公立醫院會免費為肝癌病人提供大髀針及電療。至於免疫治療，若病人未有參與研究，須每月自費3萬至4萬元，整個6月的療程共約20萬至30萬元。團隊稱相關研究已進入第二階段，將會推展雙免疫療法，提高治療成效，目前已成功招募約18名病人參與。

直腸癌傳統療法或要切走肛門 手術後遺症難免

直腸位處大腸末端，連接肛門，負責排泄及消化的功能。直腸癌於香港近年有上升趨勢，根據香港癌症資料統計中心，直腸或肛門癌新症人數由2010年1753宗升至2019年2072宗，升幅近兩成；平均確診年齡中位數約70歲。

一直以來，手術切除是根治直腸癌的唯一手段。如腫瘤屬於中晚期，需先用電療聯合化療，將腫瘤縮小方能切除；惟治療無可避免會影響消化、泌尿及性功能等後遺症。如果直腸癌腫瘤處於低位，接近肛門位置，病人更可能無法保留肛門，需要人工造口（俗稱屎袋）。故近年直腸癌研究方向一直循避免手術為主軸。例如使用近接電療（brachytherapy），即輻射線直接接觸腫瘤表面，近距離釋出高劑量輻射殺死癌細胞；或電療化療後採取觀察方案（watch-and-wait approach），皆是希望達到根治之餘，病人能避免承受手術後遺症之苦。

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零手術化療電療 腫瘤100%消失

至於本月初引發討論的，是於美國的「單中心單臂」研究，對象為第二或三期直腸癌患者。所有患者必須接受病理檢查，確定腫瘤屬於高MSI（微衛星不穩定，microsatellite instability，詳見「知多啲」）。MSI是免疫治療的生物標記（biomarker），高MSI腫瘤患者若使用免疫治療，會比傳統化療加標靶藥更為有效。研究人員為患者施予每3星期1次的免疫抑制藥物PD-1抑制劑，為期半年。

結果在半年療程裏，所有12名患者（100%）的腫瘤均於內窺鏡、磁力共振及正電子掃描檢查裏完全消失；所有病人均毋須接受手術，又或化療及電療跟進，治療的免疫副作用亦相對溫和。研究仍在進行中，計劃招募30名患者。

復發及長期治癒率未知之數

此研究結果無疑是革命級！首先、治療有效率100%，成效顯著； 第二、病人能避免承受手術或電療化療後遺症。以免疫治療作為根治手段是嶄新的治療策略，有望推展至其他腫瘤。但必須提醒大家：

1. 只有5%至10%直腸癌患者，屬於高微衛星不穩定腫瘤；故此，這治療策略並非所有患者都適合採用

2. 此研究只是於美國單中心的小型研究，故此100%有效率的結果能否應用於不同地區的患者，仍有待大型的多中心研究去確認

3. 迄今只公布了早期研究結果，故此，長期復發率及治癒率，以及腫瘤消失是否代表長遠根治等問題，仍是未知之數

現階段，手術切除配合電療化療仍是治療直腸癌的黃金標準。但無疑，此研究的初步結果，開啟了以免疫治療作為根治手段的研究大門，亦為直腸癌病人帶來新的希望。

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■ 知多啲：高MSI腫瘤 免疫治療更有效

微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）腫瘤，是指在細胞分裂過程中，於修復錯誤DNA序列方面存在缺陷（mismatch repair deficiency，MMR-d），引起微衛星序列長度改變。許多臨牀研究證實，MSI與多種癌症有關，當出現高微衛星不穩定（MSI-H），患癌風險有可能會增加。成因除了遺傳疾病以外，後天偶發因素亦會引致。

免疫治療對高MSI腫瘤特別有效。研究又顯示，於晚期癌症而多線化療失效的患者，無論是任何類型的實體腫瘤（solid cancer），採用免疫療法的有效率都高達30%至40%。故此，美國食品及藥物管理局（FDA）早於2017年已批准免疫治療應用於後期及多線化療失效的微衛星不穩定實體腫瘤。另外，研究亦證實高MSI的後期大腸癌病人，使用免疫治療作為一線治療，比傳統化療加標靶藥更有效。

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食道癌死亡率高 吞嚥困難常見病徵

根據香港癌症資料庫，2019年共有386宗食道癌新症，在本港最常見癌症中排第20位，男性較為普遍，有301宗；女性有85宗。長者病發比率一般較高，發病年齡由30多歲開始，最高峰為65至70歲。值得留意是，食道癌死亡率極高，於2020年導致318人死亡，佔癌症死亡總數2.1%。在本港致命癌症中排第10位。

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5大高危因素 及早處理胃酸倒流

食道是消化器官一部分，長約25至30厘米，由咽喉連接到胃部，食道本身沒有消化食物的作用，食物透過食道不斷蠕動被傳送到胃部消化。如食道上細胞變異，便會形成惡性腫瘤，稱為食道癌。食道上任何部分都可能出現癌細胞，包括頸部（上部）、胸部（中部），以及食道與胃部的連接位置（下部）。

大多數食道癌病人首先出現的徵狀是吞嚥困難，病徵會愈來愈嚴重，由最初不能進食固體食物至慢慢吞嚥軟餐亦見困難，最後可能連流質、口水也無法嚥下。由於病人無法正常進食，體重會逐漸下降，導致營養不良。其他病徵包括：進食時胸腹不適、體重無故下降等。因此，當發現有吞嚥困難或不明原因體重下降等病徵，尤其是高危群組，應第一時間求醫。

煙酒醃製食物滾湯藏危機

醫學界目前對食道癌成因未有定論，但以下為高危因素：

•　吸煙

•　嗜酒

•　常吃醃製、煙熏食物

•　長期喝滾燙熱飲

•　長期胃酸倒流

因此，要有效預防食道癌，應盡量不吸煙，減少飲用烈酒，避免進食醃漬、煙熏食物；減少進食滾燙過熱食物；如有胃酸倒流，應及早處理。

醫生一旦懷疑病人患上食道癌，會安排內窺鏡檢查，直接觀察食道內任何病變，並在可疑地方拑取樣本作病理檢驗，以確定是癌變還是其他疾病。一旦確診癌症，就需要電腦掃描或正電子掃描檢查有否擴散，以便制訂合適治療方案。

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早期手術切除 晚期服藥為主

食道癌主要分為早期、中期及晚期，治療方針亦會有所不同。

•　早期：腫瘤沒有入侵周邊組織，亦沒有明顯的淋巴擴散，治療以根治性手術切除為主

•　中期：腫瘤入侵周邊組織或有淋巴擴散，治療一般先以化療或化療結合放射治療，將腫瘤縮細，再評估是否適合作根治性手術切除

•　晚期：腫瘤擴散到其他主要器官，治療方向以控制病情及改善病人生活質量為目標；治療以藥物為主，透過化療、免疫治療等控制病情

因此，病人需經由外科、腫瘤科和放射科組成的跨學科小組（multi-disciplinary team）共同制定治療方案，確保為患者提供最合適的治療。

中期食道癌病人，當完成術前電療化療及手術切除（tri-modality treatment）後，一旦手術標本發現仍有殘餘癌細胞，病人預後（prognosis）往往欠佳。最新研究發現，病人接受一年免疫治療，能有效將復發機率減少三成。

至於晚期食道癌病人，傳統上病人只能接受化療，療效欠佳而病人耐受亦差。近年強調個體化治療（personalized treatment），醫生按病人體質、腫瘤類型（腺癌或鱗狀細胞癌）、腫瘤標誌物（biomarkers，如PD-L1、MMR、HER2）等因素，選擇化療，化療及免疫治療，化療及標靶藥、免疫治療等不同組合。治療效果及病人存活率因而得到提升。

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有口難「嚥」缺營養 支架助擴張食道

很多食道癌病人因腫瘤阻塞而不能進食，慢慢會引致營養不良。當營養不良，病人免疫系統及身體機能便大打折扣，治療效果亦欠佳，形成惡性循環；病人的生活質素亦會大幅下降。因此，醫生當發現病人有可能營養不良，往往會採取以下手段：

•　營養支援：一般先鼓勵病人攝取足夠蛋白質維持足夠的營養；如效果欠佳，會建議從鼻腔放入管子，直接將營養奶餵進胃部

•　放置食道支架：將阻塞位置擴張，以維持食道暢通（見圖）

•　放射治療：透過電療殺死癌細胞，能有效紓緩食道阻塞的情况

（本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。）

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：林曉慧

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【明報專訊】根據香港癌症資料庫2019年數據，大腸癌新症個案達5556宗，死亡個案達2174宗；兩項數字於眾多癌症中俱位列第二，僅次於肺癌。

中晚期大腸癌治療，近年不斷推陳出新：中期大腸癌病人手術後可縮短輔助化療，從而減輕副作用；晚期病人可透過全面基因測試配對合適標靶藥，以及用免疫治療作為第一線治療。

術後縮短化療 手腳麻痹機率下降

根據2019年香港癌症資料庫數據，約60%大腸癌患者於第一、二或三期確診，即表示癌症未有擴散至遠程器官，絕大部分患者均適合以外科手術切除腫瘤，達根治效果。而部分第二、三期患者，由於復發風險較高，醫生一般建議手術後接受輔助化療，以減低復發機率。以往病人需接受長達6個月的化療療程，一般會感到較辛苦，心理壓力也較大，而即使療程完畢，部分病人仍會持續手腳麻痹，影響日常生活。及至近年，研究顯示部分較低風險的第三期病人，只需接受3個月化療療程而療效相若，時間大幅縮減了一半，副作用也更少，手腳麻痹機率由以往40%下降至約15%，這無疑是病人一大喜訊。

順帶一提，病人經常詢問，標靶藥可否代替化療作為輔助治療；我的答案是否定，因至今的大型研究俱顯示標靶藥用於術後治療並無益處。

激活抗癌機能 副作用較少

如發現腫瘤時已達第四期，會以藥物為主要治療手段，主要是以混合式化療配合標靶藥物。主要標靶藥分為兩類，抗表皮生長因子受體的單株抗體（anti-EGFR antibody）及抗血管內皮生長因子的單株抗體（anti-VEGF antibody），此治療策略沿用了近10年。至近年有研究顯示，約5%的第四期腸癌病人屬於高「微衛星不穩定」（microsatellite instability，MSI），免疫治療比傳統化療加標靶藥於此類病人更為有效。

MSI是其中一個可用於免疫治療的生物標記（biomarker）。人體新陳代謝過程中會複製DNA，但有時會出錯，譬如細胞在紫外線照射下，引致基因損傷。正常情况下，身體會修復這些錯誤，但當修復系統未能糾正錯誤時，會導致基因微衛星序列改變，出現高微衛星不穩定（MSI-H），增加患癌風險。

免疫治療原理跟化療截然不同，是透過激活病人自身免疫系統的抗癌機能，消滅癌細胞；最常用的免疫治療為免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors）。使用免疫治療最大好處，是副作用較少；而且一旦腫瘤對藥物有反應，就會產生「長尾效應」，即使治療結束，停止用藥，患者自身免疫系統仍會持續發揮抗癌作用，延長病人存活期的效果顯著。

全面驗基因 配對標靶藥

傳統上，絕大部分晚期腸癌患者也會檢查RAS基因，以確定是否適合採用抗表皮生長因子受體（anti-EGFR）的標靶藥，但近年研究進一步顯示，不少基因變異如NTRK、HER2、BRAF等，也有相對應標靶藥可供採用；因此，病人可考慮接受較全面基因測試，以配對合適標靶藥。

除此以外，以往病人在第一、二線化療藥失效後，藥物選擇不多，但近年相繼推出了新的化療藥物；整體而言，傳統化療失效的病人，近年有更多治療選擇，有效延緩病情發展。

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大腸屬於消化器官，主要功能是將未能吸收的食物渣滓轉變成糞便排出體外。大腸連接肛門最後一段是直腸，而直腸亦有短暫儲存糞便的功能。超過95%大腸癌屬於腺體癌（adenocarcinoma），由大腸黏膜腺細胞形成。由正常細胞變異成癌細胞的時間往往長達5至10年或以上，其間正常細胞會經過多次基因突變，其外觀亦會由正常黏膜變化成瘜肉，再由瘜肉轉變為腸癌。因此，大腸癌可以預防。

驗大便 照腸鏡

現時政府推行「大腸癌篩查計劃」，為50至75歲市民提供篩查。參加者會首先接受大便隱血測試，檢驗有無肉眼看不見的微量血液。若有，會安排接受大腸鏡檢查及切除有可能出現的大腸瘜肉，避免演變成癌症。建議合資格人士參加計劃；如家族有大腸癌病史，應向專科醫生查詢是否需要早於50歲開始接受篩查，防患於未然。

以往晚期腎癌治療選擇較少，治療效果不理想。直至近年免疫治療在腎癌治療大行其道，雙免疫治療或免疫治療加標靶藥的混合治療，已為一線治療大趨勢。

男性居多 逾90% 45歲起確診

腎癌患者以男性居多，任何年齡均有中招風險，但以長者發病風險較高，逾90%新症均於45歲或以上時確診。

腎臟是泌尿系統中的主要器官，位於後腰脊椎的左右兩側。它主要功能是製造尿液，排出身體多餘水分、廢物及有毒物質。另外，腎臟具備內分泌功能，幫助控制血壓及製造紅血球等。常聽到的腎衰竭，就是指腎臟失去機能，需依賴洗血或洗肚將積聚體內的毒素排走，以維持生命。不過，早期腎癌患者極少會出現腎衰竭的情况。

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早期無徵狀 小便帶血、無痛須求醫

1.　腎癌有什麼徵狀？

腎臟位於腹部深處，最早期的腎癌並沒有徵狀；直至病情發展，病人才可能會尿中帶血、背部疼痛，或腹部摸到腫塊；病情到達晚期，病人可能出現胃口欠佳、疲累、消瘦、發燒或貧血等徵狀。早期腎癌存活率高達九成，但晚期難以根治。故任何人一旦發現持續小便帶血，尤其是無痛（尿道炎及腎結石的血尿大多會伴隨痛楚），必須立即求診，以免延誤了治療最佳時機。

高危：吸煙 肥胖 高血壓

2.　腎癌有什麼成因？

引致腎臟癌的確切成因，醫學界尚未清楚，但研究指出有下列高危因素：

．慢性腎衰竭：長期洗腎會較容易患上多囊性腎病，增加患腎癌的風險

．吸煙：研究指出吸煙者患腎癌風險較高，而且吸煙時間愈長風險愈高

．高血壓及肥胖：研究指高血壓及肥胖均為腎癌的高危因素，而體重指數（BMI）愈高，風險亦會愈高

．有害化學物質：研究顯示經常接觸鎘金屬（例如：金屬、塑膠、電池製造工人和建築工人）、石棉、石油等化學物質會增加患腎癌的風險

．遺傳：如近親患上腎癌，或患有部分遺傳綜合症病人，如：林道綜合症（Von Hippel-Lindau Disease）或結節性硬化症（Tuberous Sclerosis Complex），患腎癌風險會大幅提高

由此可見，最佳預防方法是戒煙、控制體重及保持良好生活習慣，減低患高血壓的風險。另減少接觸有害化學物質。如屬高危一疾，一旦發現任何病徵，必須立刻求醫。

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複雜水囊、實心腫瘤多癌變

3.　所有腎臟腫瘤俱為惡性？

隨影像技術愈來愈發達，很多較細小的腫瘤能在檢查時發現，病人本身並無病徵。並非所有腎臟腫瘤俱為惡性，影像最普遍發現是普通水囊（simple renal cyst），此情况本身並無變癌風險，只需定期覆診便可。反之，如影像發現複雜水囊（complicated renal cyst）或實心腫瘤（solid renal mass）則必須詳細檢查。研究顯示，即使2厘米的腫瘤也有60%至80%機率為惡性；4厘米或以上，風險更逾90%。

4.　腎癌如何分期？

當醫生懷疑病人患上腎癌，一般會安排影像檢查，以電腦掃描（computed tomography，CT）或磁力共振檢查（magnetic resonance imaging，MRI）為病人腫瘤分期。癌症分期對治療的選擇至關重要。

早期：腎癌局限於腎臟內，未有入侵周邊淋巴、血管及附近組織

中期：腎癌已影響周邊淋巴和血管

晚期：腎癌已擴散到遠程器官，例如肺、骨及肝等

一刀切根治 大多毋須洗腎

5.　早期至中期腎癌如何治療？

手術切除是根治腎癌唯一方法。故此，根治性腎臟切除是最常做的手術，除了切單側腎臟，還會將腎上腺、附近淋巴結及周遭組織一併移除，可以用開腹或微創手術。如腫瘤發現時已屆中期，入侵了附近的腎臟靜脈及下腔靜脈等大血管，手術難度便會增加。手術後，患者雖然少了一邊腎臟，但大部分人仍能靠剩下的一邊腎臟過正常生活，不用接受俗稱洗腎的透析治療。

較早期的腫瘤，如位置適合，病人可接受部分腎切除手術，能更大程度保護腎功能。如因身體原因不適合手術，醫生可採用射頻消融術（radiofrequency ablation）將腫瘤燒死，或栓塞治療（embolization）將腫瘤餓死，又或冷凍治療（cryotherapy）將腫瘤凍死等。

近年，立體定位放射治療（SBRT）亦開始應用於腎癌，透過影像導航技術，用高劑量輻射線殺死腫瘤，病人只需接受1至5次療程。最新國際研究指局部控制率逾95%，而嚴重不良反應率約1%至2%，對病人腎功能影響輕微。

6.　已擴散腎癌治療有什麼新突破？

以往擴散性腎癌的治療選擇較少，常見用標靶藥、α干擾素（interferon-α）及介白素-2（interleukin-2, IL-2）等，但治療效果並不理想，而且副作用較大。直至近年，免疫治療在腎癌治療大行其道，最先是用於一線治療失效後的病人；至近一兩年，免疫治療加標靶藥的混合治療，又或是雙免疫治療，已為一線治療大趨勢，有效率由以往標靶藥約30%，提升至40％至60％，尤其對擴散程度較嚴重的病人最為適合。整體而言，由於治療選擇更多，病人整體存活率亦有所提升。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：梁小玲

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問：腹膜癌病徵是什麼？

早期腹膜癌大多沒有徵狀，直至病情發展到後期，病人可能腹部脹痛，腫瘤引致腹水或腸胃阻塞。病人無胃口進食，出現嚴重營養不良等問題，對病人及照顧者帶來極大折磨。

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腫瘤擴散 預後較差

問：腹膜癌病人的預後（prognosis）如何？

絕大部分患者因腫瘤已擴散至腹膜及其他主要器官，分期上已屆晚期，傳統治療成效欠佳。而且很多病人因嚴重營養不良而無法承受各類治療，因此一般預後較差。

問：腹膜癌的傳統治療方法是什麼？

腹膜癌影響範圍較廣，單靠手術無法切除所有擴散至腹膜的癌細胞，即使手術後腫瘤也會很快復發；而且腹膜範圍太廣，不適合電療。病人往往只能接受靜脈注射的全身性化學治療，但成效不彰。如病人體質太差，很多時只能接受紓緩治療（palliative care）。

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問：近年腹膜癌治療有什麼新發展？

研究指出，若病人單單只有腹膜轉移，仍可視為單一器官轉移，如能成功切除，仍有根治機會。近年香港已逐步引入細胞減滅手術（cyto-reductive surgery），並配合腹腔溫熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。外科醫生先用手術清除所有能看見的腫瘤，之後將經加熱的化療藥，透過腹腔鏡直接注入腹腔，務求將腹腔內所有細小殘餘癌細胞徹底清除，減低復發風險。醫學文獻指出，對於卵巢癌、胃癌及大腸癌的病人，腹腔溫熱灌注化療能有效提高存活率。

相對傳統靜脈注射化療，HIPEC好處有3點。

1. 化療藥直接灌注腹膜腔，膜腔腫瘤接受的藥物濃度大幅增加

2. 加熱後化療藥更易為腫瘤吸收，提升化療效果

3. 化療範圍局限於腹腔內，對身體其他部位影響輕微，副作用較少

部分癌症達八成有效

近年，歐洲開始流行一種更嶄新的腹膜化療技術——腹腔加壓霧化化療（pressurised intraperitoneal aerosol chemotherapy，PIPAC）。有別於HIPEC將加熱的化療藥直接灌注入腹膜；施行PIPAC時，外科醫生會先將化療藥物用儀器加壓成為霧氣（aerosol）再注入腹腔，吸收效果更佳，化療分佈更平均，病人耐受性也更好。醫學期刊《刺血針-腫瘤學》（The Lancet Oncology）於2019年發表的重磅研究，證實治療安全，而針對卵巢癌、胃癌及大腸癌的病人，其有效比率更達至60%至80%等。期望更多研究相繼面世，推動此技術能更廣泛應用。

問：哪些病人適合腹腔化療？

腹膜原位癌，又或大腸癌、卵巢癌、胃癌擴散至腹膜的病人，特別適合腹腔化療。然而如果病人腹膜腫瘤太多、體質太差，又或已有嚴重腸塞等，俱不適合接受此治療。故此，醫生團隊會小心選擇合適病人，並經一系列評估，務求將併發症風險減至最低。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）