【明報專訊】問：聽說糖尿病容易導致心臟病及腎病，究竟糖尿病與心臟病之間有什麼關係？如何預防？

答：糖尿病的確容易導致各種類型的心臟病。外國研究數據顯示，糖尿病患者出現心衰竭的風險比正常人高，男士高2.4倍，而女士則高5倍。糖尿病導致心衰竭的原因有二：

1. 糖尿病容易引起必威西盟足球精装版 ，導致血管閉塞，心臟得不到足夠的氧氣及養分而令到心臟功能耗損

2. 糖尿病容易引起心臟纖維化，令心臟肌肉失去彈力，泵血功能受影響，患者容易出現氣喘、水腫

同時患糖尿心衰竭 死亡率高近9倍

若長者同時患上糖尿病與心衰竭，死亡率會比沒有患心衰竭的糖尿病患者高近9倍。另外，糖尿病患者亦要密切留意慢性腎病的風險，長期血糖水平偏高會損害腎小球，導致腎功能受損，當腎功能跌至不足一成便可能需要洗腎。所以糖尿病患者除了要控制血糖外，亦要留意血壓及膽固醇水平，預防必威西盟足球精装版 、心臟及腎衰竭的威脅。

治療方面，病人積極參與和自我監察，對控制血糖水平至為重要，遵照醫生指示服藥或注射胰島素，常見的口服降糖藥大致可分為7類：

1.  磺胺尿素劑（Sulphonylurea）
2. 雙胍類（Biguanides）
3. 葡萄糖甘酶抑制劑（α-glucosidase inhibitor）
4. 胰島素反應加强劑（Insulin sensitizer）
5. 餐時血糖調節劑（Prandial glucose regulator）
6. 二肽基肽IV抑制劑（DPP-IV inhibitor）
7.  SGLT-2抑制劑（Sodium-Glucose Co-transporter 2 Inhibitors）

各種藥物有不同藥效和副作用，病人要主動向醫生了解，切忌自行調整藥物劑量。另外，同時要調節飲食、三餐定時定量、控制體重，再配合適量運動，都有助令失衡的血糖控制回復正常，減少併發症出現的風險。

文：繆建文（心臟科專科醫生）

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研究開啟了治療心血管疾病的另一道大門，希望不久將來可進一步改善治療效果。

若閣下已屆中年，不難發現身邊總有一至兩名親友膽固醇偏高，甚至超標。醫學界過去一直致力研究如何透過藥物控制壞膽固醇，減低心血管病病發率。不過，仍有為數不少的病人，即使接受了藥物治療，心腦血管病仍復發。

心血管病傳統療法 5年內25%復發

心血管病主要是因為血管粥樣硬化，導致斑塊不斷積聚，而壞膽固醇是這個病理機制其中一個元兇。過去近20年，有不同的醫學研究證實，他汀類藥物有效減低血管斑塊積聚的程度，同時降低部分高風險人士的死亡率，例如曾患心肌梗塞的病人。然而，即使他們接受通波仔手術和服用藥物（包括抗血小板藥和降膽固醇藥）後，仍有約25%病人，在5年內心血管病復發。

炎症加速血管老化 增閉塞風險

除了壞膽固醇影響，醫學界一直認為動脈血管硬化某程度上與炎症（inflammation）有關，許多免疫系統疾病亦透過炎症對身體造成破壞。炎症可視作身體對外來入侵者如細菌、損傷或不正常細胞的一種反應，它是一把雙刃劍，當激烈的炎症在血管出現，會有不良影響﹕加速血管老化、加深斑塊積存程度和不穩定性、提高心肌梗塞或慢性心血管閉塞的風險。他汀類藥物一直被視為在某程度上抑制血管炎症，穩定血管斑塊結構。但要知道，導致動脈血管粥樣硬化的機制有很多，醫學界目前針對的，絕大多數是透過干預壞膽固醇機制。但有些心血管嚴重閉塞的病人，壞膽固醇不特別高，所以醫學界一直相信主宰血管老化過程仍有很多未知的奧秘。

同時發現患肺癌風險低67%

歐洲心臟協會上發表其中一項大型研究，研究人員嘗試用一種單克隆抗體（canakinumab）的生物製劑，結合高效能的他汀藥物使用。這生物製劑治療作用，主要透過抑制其中一系列引致血管發炎的機制，而達至穩定血管目標。研究對象是全球約10,000名曾出現心肌梗塞的病人，研究將病人分三群，於他們心臟病發後30天，分別接受50mg、150mg和300mg劑量的單克隆抗體，每三個月注射藥物一次，觀察他們五年後非致命性心肌梗塞比率、非致命性中風風險和因心血管病引致的死亡率。

研究最終發現，接受50mg劑量的病人，他們的「發炎指標」C-反應蛋白（CRP，C-Reactive Protein），平均下降了26%；接受150mg劑量的病人下降了37%；接受300mg劑量的則下降41%。而接受150mg劑量的病人出現非致命性心肌梗塞或中風風險，以及因心血管病引致的死亡率，整體下降15%；再次接受緊急通波仔手術和不穩定心絞痛的機率亦減17%。但研究過程中，有小部分用藥後出現嚴重及致命性的感染個案。此外，研究同時發現，接受此生物製劑的病人，患肺癌的風險比無用藥的病人低67%，此結果雖然仍有待進一步研究證實，但信息始終令人鼓舞。

以上研究結果雖然未能為心血管疾病患者即時帶來幫助，但有助科研人員日後探索及發展心血管疾病新藥，為患者帶來更大裨益。可是在當下，他汀類藥物仍是首選。當然，任何藥物都有可能出現副作用，他汀類也不例外，較常見包括肌肉疼痛或肝酵素提升，但出現嚴重副作用的風險仍然偏低。如病人服藥後有任何不適，最好跟醫生商討。醫生按個別病情調節藥物劑量，或同時處方其他藥物協助控制膽固醇，平衡他汀類藥物副作用。

■生物製劑新研究簡要

對象﹕全球約10,000名心肌梗塞病人

實驗﹕分成三群，於病人心臟病發後30天，分別接受50mg、150mg和300mg的生物製劑「canakinumab」

結果﹕‧按不同劑量，病人「發炎指標」平均下降26%至41%

‧接受150mg劑量的病人，出現非致命性心肌梗塞或中風，以及因心血管病引致的死亡率，整體下降15%；再次接受緊急通波仔手術和不穩定心絞痛的機率減17%

‧肺癌風險比無用藥的病人低67%

‧有小部分人用藥後出現嚴重及致命的感染個案

■知多啲

降壞膽固醇 運動、改善飲食未必夠

血液中膽固醇是﹕

‧體內合成多種重要荷爾蒙及膽酸的材料

‧主要由肝臟製造，從食物攝取的比重相對較少

‧分好與壞，醫學界一直認為好膽固醇（高密度脂蛋白）對心血管疾病有抑制作用；壞膽固醇（低密度脂蛋白）則會令血管粥樣斑塊增生，大大增加日後出現血管栓塞風險，引致慢性或急性必威西盟足球精装版 。

可能你會問﹕「膽固醇超標，多做運動或吃黑木耳不就可以了嗎？」的確，改善飲食及良好生活習慣，例如經常做適量帶氧運動對降低壞膽固醇水平有幫助，而且對預防其他慢性疾病，例如糖尿病亦十分重要。但某些高風險心血管疾病，單靠良好生活習慣從而降低膽固醇，未必可以達至目標水平，即使有理想降幅也並不代表可以減低心腦血管病風險。而且外國有研究資料顯示，單靠改善飲食和生活習慣，最多只能降低5%至10%壞膽固醇，對於心血管疾病的高危人士來說，要有效降低日後復發率仍未足夠。

因此，現時只有服用他汀類降膽固醇藥物，最受醫學界廣泛認同它能有效降壞膽固醇，同時亦可減低心腦血管疾病的風險。

文：繆建文（心臟科專科醫生）

編輯：梁小玲

電郵：feature@mingpao.com

//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2017/10/4b91e8a4a79f55c327f9f913bde2b8ec.jpg未知奧秘——醫學界相信，主宰血管老化，兇手不止是壞膽固醇，還有很多未知的奧秘。（圖：BrianAJackson@iStockphoto）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2017/10/4b91fc3ee168a8b9ece7e0f8831e424c.jpg炎症禍害——炎症導致血管硬化，令血管加速老化，加深斑塊積聚，增加心肌梗塞的風險。（圖：Pamela Moore@iStockphoto）;//www.afterroberto.com/wp-content/uploads/2017/10/4b92095cddd9004a3c9d120982c0a78f.jpg不足預防——改善飲食的確可以降低壞膽固醇水平，但對高危人士來說，不足以預防心臟病復發。（圖：RyanKing999@iStockphoto）;

張﹕醫生在處方膽固醇藥物前，會為病人作風險評估。心血管風險評估如何計算？

繆﹕心血管病有很多風險因素，包括年齡、性別、吸煙習慣、患有糖尿病及高血壓等。外國不少研究機構綜合這些高危因素，推出一些模型評估風險高低，只要將高危因素輸入手機程式或電腦便可運算，如果患者未來十年的中風或心臟病風險逾7.5%便屬高危。若能及早控制膽固醇，日後中風或心臟病風險或可能降低。

不過，醫生也不會盡信這些程式，因為大都是根據西方的數據研發，應用在亞洲人身上或許有偏差。故此除了用程式計算評分，也會看臨牀實際情况，例如家族病史，或使用輔助檢查，如驗血、血管鈣化情况等，以進一步評估病人的風險水平。

■他汀藥防止增壞膽　孕婦不適用

張﹕降膽固醇藥物有很多種類，醫生如何決定選擇哪種藥？哪些病人不適用？

繆﹕用藥之前，首先要改變飲食習慣，此舉能把膽固醇降低5%至7%；但對高危病人來說，單靠飲食控制及運動也不能將膽固醇降至理想水平，這時便需要使用藥物幫助病人。

研究顯示，他汀類藥物有效降低膽固醇，並降低日後罹患心血管病風險。不過孕婦不可使用，而病人服藥後若出現肌肉疼痛、嚴重肝酵素上升，便不能使用或要減低劑量。

他汀類藥物是透過截斷肝臟製造壞膽固醇的機制，從而降低血液中的壞膽固醇。由於壞膽固醇是導致血管硬化的主因，當血液中的壞膽固醇減少，沉積在血管壁的壞膽固醇也會減少，雖不能移除已積存的膽固醇，但可穩定血管壁上的膽固醇，減低急性心肌梗塞的風險。

若使用他汀類藥物後仍未能把膽固醇控制至理想水平，便需要使用其他輔助藥物，例如減低腸臟對膽固醇吸收的口服藥。

■新藥兩星期一針　促身體回收壞膽

張﹕新一類降膽固醇藥物PCSK9抑制劑，針對家族性及嚴重高膽固醇的病人。這種藥物如何運作？

繆﹕PCSK9抑制劑是一種生物製劑，透過抑制肝臟的一種名為PCSK9的酵素，可進一步控制膽固醇。PCSK9酵素是負責分解壞膽固醇中的受體；這受體就好似一個回收器，負責收集血液內壞膽固醇。當PCSK9酵素受到抑制，無法發揮效用分解受體，身體便有更多受體去回收壞膽固醇，膽固醇便可以降低。此藥用在正服用他汀類藥物的病人身上，壞膽固醇可以進一步降低六至七成。

抑制劑是以皮下注射形式給藥，病人可在肚皮、大腿等脂肪較多的位置落針，約每兩星期注射一次。

■針藥非人人啱　患家族性高膽可考慮

張﹕PCSK9抑制劑有什麼禁忌及注意事項？

繆﹕大型研究結果顯示，使用此針藥控制擔固醇未有引起太多的副作用，很多時只是針口位有點痛。但這藥並非適合每個病人使用，主要是應用在一些家族性高膽固醇血症的病人，服用傳統他汀類藥物也無法控制壞膽固醇時，兩藥同用就可以幫助把壞膽固醇降至目標。另外，曾心臟病發的病人，如試過通波仔或心肌梗塞，服用他汀後仍無法將膽固醇降至理想水平，或因而引起嚴重副作用，不能透過藥物推低壞膽固醇，就可以考慮這種針藥。

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很多人以為年長、超重、體型肥胖才會有高膽固醇，但即使是正值壯年且有標準身形，也可能膽固醇超標。好像43歲的李先生，十年前已經因為膽固醇過高，令心臟動脈栓塞而出現急性心肌梗塞，需要接受通波仔手術，但十年後血管又被膽固醇阻塞，需要再做手術。

這十年間，李先生一直乖乖聽從醫生吩咐，按時服用高劑量他汀類藥物及輔助藥物，降低血液的壞膽固醇，但成效未見十分理想，俗稱壞膽固醇的低密度脂蛋白膽固醇（LDL），數值始終徘徊在3mmol/l左右（註﹕理想水平，一般成年人應低於3.4mmol/l；中風、必威西盟足球精装版 、糖尿病患者應低於1.8mmol/l），而檢查更發現血管有大量膽固醇積聚，導致血管嚴重收窄，增加心臟病及中風風險。

心臟科專科醫生繆建文指出，好膽固醇（即高密度脂蛋白膽固醇，HDL）有助維持血管健康，相反壞膽固醇與動脈硬化有關，可以積聚在血管壁，令血管硬化及收窄，隨時引發心血管疾病。因此降低壞膽固醇至理想水平，將有助降低血管鈣化，從而減低患病的風險。

約九成人用傳統藥收效

傳統的他汀類藥物是沿用多年的降膽固醇藥物，能抑制肝臟製造壞膽固醇。繆建文稱，約九成病人使用他汀後達到所需的治療效果；但對於一些嚴重個案，或已經患有心血管疾病的高膽固醇血症患者，傳統藥物未必帶來理想療效，需要考慮使用針劑PCSK9抑制劑。

研生物製劑　降六七成壞膽

他解釋，PCSK9是一種酵素，會減低肝贜清除血液中的壞膽固醇能力；而針劑是一種生物製劑，能抑制PCSK9，藉此促進回收壞膽固醇。一項為期三年的臨牀研究顯示，他汀加入針劑，可以令病人的壞膽固醇水平降低六至七成，部分人的壞膽固醇更由研究前的1.8或以上，降至0.7，其間心臟病發個案減少15%。

雖然膽固醇過多不是好事，但太少也不利健康，因為膽固醇是細胞不可缺少的重要物質，缺乏膽固醇令人擔心會影響腦部功能，或導致腦退化。繆指出，根據有關藥物的臨牀研究跟進，暫未發現病人用藥後認知能力下降，至於長期會否有影響則仍需監察。

適合家族性高膽、心血管病人

他強調，並非所有病人也需要使用PCSK9抑制劑，它只適合一些用盡傳統藥物後仍未達標，或出現嚴重副作用，又或已經患有心血管疾病而又未能把壞膽固醇降低理想水平的病人採用。例如個案中的李先生，在第二次通波仔後開始使用針劑藥物，一個月後壞膽固醇由3.2降至0.6。

事實上，患有家族性高膽固醇血症患者通常也沒有徵狀，很多時早至三四十歲已患上心血管疾病。繆建文表示，這類病人往往到血管栓塞而導致心臟病發甚至中風才發現，部分人眼皮可能會有黃斑瘤。他建議市民要多留意自己的膽固醇水平，尤其是近親中的男或女分別在55及65歲以前出現高膽固醇血症併發症，更需要注意及控制膽固醇。

採訪：鄭寶華

文：張意宇

編輯：林信君

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