【明報專訊】不少人在購買新衣時開始留意甲醛（CH2O）殘留問題。美國國家環境保護局（EPA）及國際癌症研究機構（IARC）均將甲醛歸類為可致癌物質，到底衣物中殘留的甲醛成分有無致癌風險？日常生活中如何有效去除甲醛？

甲醛歸類為可致癌物質 可刺激皮膚過敏 長期接觸可致鼻咽癌

甲醛在室溫下是一種無色、劇毒、易燃的氣體。它不僅會刺激皮膚、喉嚨、肺部和眼睛，職業上長期接觸甲醛，亦可能引起慢性呼吸道疾病，甚至導致鼻咽癌、結腸癌、腦瘤等。世界衛生組織（WHO）指出，環境中甲醛濃度保持在0.08ppm（即0.1mg/m³）以下對人體相對安全，而這也是多數國家及地區室內甲醛濃度限值。簡言之，日常環境中接觸低濃度甲醛不足以致癌。流行病學研究報告顯示，接觸甲醛平均水平1.34mg/m³以下和峰值水平5.36mg/m³以下的人群中，鼻咽癌發病率並未增加。

游離甲醛通過汗液被吸收 含量不足致癌

衣物生產過程中，為了提高衣物染色牢度和防皺性能，會使用固色劑；塗料印花工藝也常使用含甲醛的自成體系交聯劑。這些化學物質中的甲醛與衣物纖維結合，確保衣物色彩鮮艷和形態穩定。然而，衣物出廠時可能殘留甲醛，其中未與纖維固定部分稱為游離甲醛。由於甲醛能溶於水，未清洗新衣物中游離甲醛可能會通過汗液等途徑被人體吸收，但這種吸收極為微小，甲醛含量和暴露時間遠未達到致癌水平。

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長期接觸低濃度甲醛或引發急性眼不適、咳嗽、流淚

然而，這並不意味可以完全忽視甲醛的存在。雖然衣物中殘留甲醛在一般情况下不會直接導致癌症，但可能引發一系列皮膚問題，如過敏、紅腫等。此外，長期接觸低濃度甲醛還可能引發急性眼部不適徵狀、咳嗽、流淚等反應。對於敏感人群來說，這些影響可能更為顯著。

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新衣物宜先洗後穿 有效除殘留甲醛

新衣通過清洗，可有效去除殘留甲醛及其他有害物質。此外，購買衣物時盡量選擇天然材質，如棉、麻、絲等衣料；此類材質毋須使用過多化學處理劑，甲醛殘留量相對較低。另選擇經過合格檢測的衣物，並在穿新衣前先清洗，可以減少接觸甲醛。享受時尚帶來的愉悅與自信的同時，不忘呵護自身健康，營造健康、安全的生活環境。

文：曾偉光（香港綜合腫瘤中心臨牀腫瘤科專科醫生）

(瘤言情深)

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造口是什麼？

「造口」俗稱人工肛門，是為了治療腸道疾病或外傷，而將排便的出口由肛門改在腹壁上人工開口。接受造口手術後適應造口生活並不容易，「造口人」經常擔心因護理技巧不純熟或未能對造口所產生變作出應對，而造成造口滲漏，引致情緒不安甚至焦慮，可謂有「口」難言。

過來人Jackie分享這兩年間的「造口人」體驗，經歷過困擾和不便，及後總算適應過來，繼續如常工作和生活。「早年進行身體檢查後得知患了結腸癌第三期，腫瘤有十多厘米，隨即安排做切割手術，還建立了『造口』來收集排泄物。當初對『造口』很陌生，出院後擔心自己不懂替換造口袋，會引致滲漏及令造口周邊皮膚泛紅受損，所以經常感到焦慮。」

日常生活的挑戰

對「造口人」來說，難於啟齒的挑戰甚多，排便頓成麻煩事，例如要適應排泄的流量及時間是隨意，會按着飲食及身體狀況而變化；排放及更換造口袋要安排一個時段處理、造口亦需加強注意護理，以減低滲漏風險。

Jackie是個生意人，工作關係經常要接待客戶並四圍走，但身為造口人的他，對突發狀況要加以防備。「身上有造口，最大的影響是時間問題，因要有規律替換造口袋。由於工作關係經常穿梭中港兩地或東南亞國家應酬客戶，搭飛機時造口袋能否承受氣壓也成疑，如果在機上出現滲漏，其他乘客聞到有異味都會十分尷尬，所以要計算好更換造口袋的時間。」

適時支援指導解困憂

癌症患者身體不時出現變化，尤其造口人因接受化療，排泄物有機會變得水稀及量多，加上體重下降，體型轉變會同時令造口出現變化，突發情況往住令人措手不及。「記得當時剛完成化療，與澳洲籍外國客人逛商場，突然有點濕濕的感覺，內心暗暗不安，唯有跟客人說有重要事要先處理，著他等我一會，便趕乘的士返家更換新的造口袋。」Jackie想起造口袋公司的護理服務能提供支援，翌日致電造口袋公司查詢，當時接電話的是造口袋公司的關懷熱線人員，隨後造口專科護士李姑娘即日安排他到康樂保的獨立護理室進行檢查及護理。「對患者來說，最開心就是可以全方位得到護理支援，即時幫助及指導，不用呆坐家中擔心！」

與造口人並肩作戰

據李姑娘解釋，Jackie接受化療期間，排泄物有機會變得較之前水稀及量多，增加了皮膚過度暴露於潮濕環境的時間，加速造口用品的耗損，及令造口周圍的皮膚泛紅受損，了解到他的身體變化，既要好好護理造口，造口袋亦需作出調整，配合適當的護理用品及護理技巧，問題就能得以解決。

經過那次事件，李姑娘建議Jackie轉用抗排泄物侵蝕能力更強的防漏產品，及配合一些可以幫助保護受損皮膚的用品。Jackie表示，「每次調整護理方案，關懷團隊都有相應指導，讓我學習及了解如何自行處理。我最欣賞的是整項護理服務費用全免，沒有隱藏收費，令患者可安心接受切實的幫助，若遇到造口上的疑問，有時我會將造口的相片WhatsApp給關懷團隊，團隊成員每次都很細心解釋，又教我怎樣護理造口皮膚。」得到關懷團隊的支援，Jackie放低對造口的焦慮，知道有一個專業團隊永遠在有需要時作出適切支援，讓他安心並專心工作，過好復康的生活。

造口人在康復路上得到適切的護理支援，是令復康者倍感安心的一道良方。源自丹麥、領先全球，一直為本港各大醫院提供造口袋的造口袋公司康樂保，擁有一支專業的造口護理關懷團隊，幫助及支援用家，讓造口人能樂觀輕鬆地生活。

康樂保關懷熱線

免費為用家提供造口護理及指導服務

專業造口專科護士親自評估及護理

電話：3628 7488

網址：https://www.coloplast.com.hk/

地址：九龍荔枝角長沙灣道788號羅氏商業廣場26樓2606-07室（港鐵荔枝角站B1出口，步行5分鐘即到）

觀看有關顏先生的影片報道:

以上資料由康樂保提供

【明報專訊】一眾治癌方案中，免疫治療不直接攻擊癌細胞，而是通過激活免疫系統來消滅腫瘤。當中包括免疫檢查點抑制劑、過繼T細胞療法、癌症疫苗，還有剛獲FDA批出，不限癌種、依據腫瘤生物標記「微衛星不穩定」（MSI）而用的藥物，都屬免疫治療。最新研究顯示，合適的第4期結直腸癌患者若運用新療法，24個月無惡化存活期提升至48%，更勝化療患者的19％。

不少癌症患者都會問：我適合免疫治療嗎？
對抗癌症三大支柱，化療是「以毒攻毒」、標靶治療是「篤死穴」，免疫治療則是「重建軍隊」。

喚醒免疫大軍抗癌

免疫系統本來能識別和消滅不正常細胞，但癌細胞卻能躲避免疫細胞攻擊，令免疫系統「失靈」。香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授陳穎樂表示，免疫治療就是要喚醒體內的免疫系統，攻擊癌細胞。港大醫學院臨牀腫瘤學系臨牀教授吳偉棠補充，免疫治療之中，目前最常用的是免疫檢查點抑制劑。

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor）

PD-1是T細胞（免疫細胞）上的檢查點蛋白，當它附在PD-L1（細胞上的蛋白質）時，T細胞便會停止攻擊。陳穎樂指，一些癌細胞含有大量PD-L1，當PD-1與PD-L1結合時，能阻礙T細胞辨認出癌細胞，從而躲過免疫系統攻擊。靶點PD-1或PD-L1的單株抗體可以阻斷這種結合，並增強針對癌細胞的免疫反應。

先檢查相關癌症因子

臨牀常用的免疫檢查點抑制劑，如pembrolizumab、durvalumab、nivolumab等藥物，針對PD1/PD-L1靶點，讓免疫系統消滅或抑壓癌細胞。它們適用於多種癌症，如肺癌、黑色素瘤、腸癌、胃癌、食道癌、子宮內膜癌丶三陰性乳癌等。患者需先檢查癌症相關因子，如PD-L1，才決定是否適合用藥。一般而言，需每隔2至3星期注射藥物，每針費用約2萬至3萬元。雖然副作用較小，但仍有少於5%患者有腸炎、皮膚炎，亦曾有患者眼睛神經線出現問題致盲。

過繼性T細胞治療（adoptive T-cell therapy）

原理是將T細胞的受體用基因改造修改，令T細胞具監察腫瘤抗原的能力。嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法是過繼性T細胞治療的一種，可用於血癌、淋巴腫瘤。吳偉棠表示，據了解，目前本港未正式引入CAR-T療法在臨牀使用。

癌症疫苗

疫苗主要作用是刺激T細胞，辨識到帶有腫瘤抗原的癌細胞。做法是抽取病人血漿，分離出白血球後加入PAP抗原，在實驗室培植一段時間後再注射入患者身體。吳偉棠解釋，當自身免疫系統見到PAP抗原，正常細胞便會發揮作用，從而破壞癌細胞。暫時只有一款針對前列腺癌的疫苗sipuleucel-T，但因為製作程序繁複，香港並不普遍使用。

微衛星不穩定 新生物標記

而近期免疫治療最新發展，是腫瘤微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI），被認定為可用於免疫治療的生物標記（biomarker）。臨牀腫瘤科專科醫生吳雲英解釋，新陳代謝過程中會複製DNA，但有時會出錯，譬如細胞在紫外線照射下，引起基因損傷；正常情况下，身體會修復這些錯誤，但當修復系統未能糾正錯誤時，會導致基因的微衛星序列長度改變，出現高微衛星不穩定（MSI-H），患癌風險就會增加。

MSI-H在某幾類癌症特別常見。根據2017年JCO precision oncology的文獻，調查39種癌症，其中27種檢測到MSI，當中首5種MSI-H癌症依次為子宮癌（31.4%）、結腸癌（19.7%）、胃癌（19.1%）、直腸癌（5.7%）、腎上腺皮質癌（4.4%）。

基因轉變愈多 免疫系統愈易察覺

吳偉棠補充，腫瘤基本上是基因轉變下的壞細胞，而基因轉變有許多不同的形式，如果基因轉變愈多，被免疫系統監察到的機會就愈高，MSI是其中一個基因轉變可被T細胞辨別的生物標記。腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）是另一免疫治療的生物標記，具有高度腫瘤突變負荷量的患者，對免疫治療的反應更佳。

過往用藥要對準腫瘤原發部位，現在是基於腫瘤生物標記對症下藥，吳雲英認為這是不定腫瘤類型（tumor-agnostic indication）的治療新選擇。

知多啲：醫生：非所有癌患須驗MSI

剛於6月舉行的美國臨牀腫瘤學會（ASCO），公布一項有關MSI-H結直腸癌研究，比較化療及免疫檢查點抑制劑pembrolizumab的療效。研究招募約300名MSI-H第4期結直腸癌、未接受任何治療方案的患者參與。結果顯示，pembrolizumab組別的24個月無惡化存活期（PFS）為48%，化療組別則為19％。副作用方面，pembrolizumab組和化療組分別有22%和66%出現第3級或以上不良反應（屬嚴重副作用），例如腹瀉、疲勞、作嘔作悶、脫髮等。

針對MSI-H大腸癌，美國食品及藥物管理局（FDA）於2017年批准使用另一款免疫檢查點抑制劑nivolumab作治療。而基於最新臨牀研究數據，FDA亦批准pembrolizumab用於MSI-H及無法切除或轉移性大腸癌，作為一線治療。

大腸癌是香港癌症之首，2017年有5635宗新症。免疫治療是否優於其他癌症治療？臨牀腫瘤科專科醫生吳雲英強調，免疫治療只是癌症治療的其中一種，病人應先接受基因檢測，才決定治療方案。以第4期結直腸癌為例，針對不同生物標記，有不同藥物選擇（見圖一）：

大腸癌建議做MSI檢測

根據美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建議，腸癌患者應接受MSI檢測。吳雲英表示，不論是早期或擴散性癌症患者，「是否具有MSI-H」是醫生選擇治療方案時所考慮的其中一個因素。但對於不同癌症，各種生物標記的重要程度都不同，因此並非所有癌症病人都需要做相關檢驗。

MSI檢測方法

免疫組織化學染色法（immunohistochemical staining，IHC）

原理：檢測錯配修復基因的蛋白

需時：5至7天

費用：約5000、6000元

聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）

原理：針對MSI上的標記分析

需時：5至7天

費用：約5000、6000元

次世代定序（next generation sequencing，NGS）

原理：檢驗一籃子基因，包括MSI基因

需時：4星期

費用：約2至4萬多元

文：李祖怡

統籌：鄭寶華

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】生老病死雖然是人生必經階段，但亦是不少人的禁忌。面對危疾噩耗，有人欣然接受，有人選擇逃避。若然病人拒絕了解和討論病情，醫護人員應採取「不傷害原則」尊重其決定，還是應按照「自主原則」要病人自行作醫療決定？

88歲的郭女士一向健康，恆常於住所附近散步，亦能處理簡單家務。然而，她早前開始感到腹痛，出現惡心和嘔吐徵狀。長子忠文立即帶她求醫，結果證實是結腸癌。

主診醫生先把壞消息告知忠文，他頓時顯得憂心忡忡，「醫生，請不要向我母親通知診斷結果，我不希望她不開心和擔憂」。醫生雖點頭同意，但仍安排老人科醫生評估郭女士的認知狀况，判斷她有無能力為自己作醫療決定。

病婦拒了解病情 醫生拒做手術

老人科醫生詳細評估後，認為郭女士雖有輕度認知障礙，但仍有能力決定接受什麼癌症療法，於是詢問她了解病情的意願。郭女士搖頭說：「不用了，我不必亦不願知道。我太老了，懂得的事並不多，醫療事太複雜麻煩，我想忠文為我決定一切，相信他知道應該怎樣做。」

隔天，外科醫生向醫護團隊建議手術切除腫瘤，但當得悉郭女士不清楚、不願了解自己病情，一切都交由兒子決定，外科醫生立刻表示反對：「病人仍有能力為自己決定，我們怎可能不告訴她實情？未經病人同意下施行手術，我萬萬不能接受。」主診醫生頓時不知所措，不確定應否向郭女士如實告知病情。

郭女士的情况，現實中並不罕見。病人不欲了解和討論病情，亦屬其意願和抉擇，必須尊重。但醫護往往感到左右為難，不知道應該按照「自主原則」，由精神健全的病人自行作出醫療決定；還是採取「不傷害原則」，藉善意隱瞞，讓病人免受精神傷害。

道德原則和價值觀並無絕對的對錯之分。但醫護在取捨前，應先思考以下問題：一、隱瞞病情能否完全避免心理傷害？二、透露病情是否必然造成心理傷害？

病人憑空臆測 迷茫難定未來計劃

首先，隱瞞病情並不代表病人能卸下心理包袱。反之，若病人憑空臆測自己的診斷結果和康復機率，可能會倍感緊張、迷茫和恐懼，甚至對家人和醫護團隊失去信任。再者，病人蒙在鼓裏，便難以善用有限時間與家人制定未來計劃，或因此未能完成自己的心願，甚至無法獲得適切的支援和照顧，反而對身心健康造成惡果。

另一方面，醫護即使如實透露病情，也未必對病人造成沉重負擔。根據紓緩照顧的臨牀經驗顯示，小心運用溝通技巧，配合充分的心理、靈性和社交支援，可減低壞消息的影響。

由此可見，醫護在衡量利弊時，應以客觀角度全面審視病人實際利益，而並非先入為主地將「透露病情」和「負面影響」畫上等號，或一廂情願地為病人作出「善意舉動」。

精神有能力 不可託家人決定

此外，醫護亦須顧及法律因素——只要病人在精神上有能力做決定，醫生便須先取得病人同意，才可展開治療。根據香港醫務委員會《香港註冊醫生專業守則》，只有在下列情况，病人的同意才屬有效：

同意是自願的

‧醫生已就所建議治療的性質、效用和所涉及風險，以及其他治療方案﹙包括不予治療的方案﹚提供恰當的解釋

病人清楚明白所建議治療的性質和影響

換言之，病人始終須親自同意接受治療，而不可在不知情下委託家人作決定。

文：胡令芳教授（香港中文大學賽馬會老年學研究所所長）、盧時楨醫生（香港中文大學賽馬會老年學研究所安寧頌計劃顧問）、謝俊仁醫生（醫院管理局臨牀倫理委員會主席（2005至2017年））

編輯：林曉慧

電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】石斛被譽為「九大仙草」，與三両重人參、深山野靈芝、冬蟲夏草等名貴中藥並列。當中鐵皮石斛和霍山石斛視為珍品。

古書記載，石斛滋陰補虛，近年不少商品聲稱它能抑制腫瘤生長，導致身價節節上升。但科研學者指出，暫時未有臨牀研究證實石斛抗癌。

網上搜尋「石斛」、「癌症」等關鍵字詞，立即出現林林總總資訊。對癌症患者而言，石斛是否治癌良方？

香港浸會大學中醫藥學院教學科研部張宏杰教授表示，近年學術界不乏有關石斛治癌的藥理研究，以浸大為例，近年的動物研究，以患有結腸腫瘤的老鼠為實驗對象，發現老鼠服用內含石斛成分的中藥後，腫瘤生長速度減慢。中國科學院大學及中國科學院成都生物研究所學者去年發表學術文章，提及有研究曾利用鐵皮石斛的甲醇提取物，進行抗癌活性實驗，發現該成分能抑制結腸癌細胞生長。

含芪類提取物 減黑色素？

然而，研究數據結果不等同石斛確能醫治癌症患者。張宏杰指出，現時有關石斛抗癌的研究僅為藥理研究，未見有臨牀研究，缺乏癌症患者服用含石斛成分藥物的數據，因此不能實證石斛抗癌，「沒做過臨牀研究比較，便不能說成是抗癌，否則是誤導」。

除了治癌研究，近年亦有研究提及石斛能減少黑色素。浸大去年發表研究，發現鐵皮石斛及金釵石斛含芪類提取物，能用於減少黑色素形成。研究團隊從鐵皮石斛和金釵石斛中提取芪類化合物，應用於包括人類的哺乳動物細胞，發現該類化合物能抑制細胞中的自由基和活性氧，具抗氧化作用，並減少皮膚細胞中的黑色素形成。研究同時比對維他命C、E和水楊酸（BHA）的檢測結果，發現石斛中的芪類化合物效果較佳。但此項實驗僅以細胞作檢測，數據尚未涵蓋人體臨牀使用含石斛成分護膚品後的皮膚反應。

鐵皮石斛 滋陰清熱減暗瘡

有關石斛改善皮膚的功效，香港浸會大學中醫藥學院臨牀部首席講師陳偉指出，從中醫理論來看，鐵皮石斛性微寒，具滋陰清熱功效。他解釋，暗瘡、痤瘡及粉刺等問題多為陰虛火旺所致，因此應用鐵皮石斛，有效解決上述皮膚問題。

近年石斛獲吹捧為「神藥」，箇中有何因由？陳偉指出，自古至今，石斛皆被視為中藥珍品，源於《道藏》列出九大仙草時，以霍山石斛為首，因此石斛奪「九大仙草之首」名號，歷代皇帝亦將之列為貢品。他表示，臨牀上石斛主要用作清胃熱，利咽開音，去翳明目，並能滋補養腎；因性質相對平和，適合大部分人使用，令需求大增。現時有關石斛的著名方劑包括石斛清胃湯、石斛夜光丸等。

價錢被炒高 小心魚目混珠

但陳偉補充，石斛不是能醫百病的仙草，而較昂貴的鐵皮石斛和霍山石斛，藥用價值與一般石斛沒有多大分別。他指出，現時尚未有權威醫學報告證實石斛能抗腫瘤，因此醫治癌症患者時，石斛並非必然處方的中藥材，「若真的需要使用石斛，中等價錢的已經很不錯」。他提醒，現時坊間大多銷售的石斛為人手栽培種植，但近年來金釵、鐵皮及霍山石斛的價格一路飈升，有不法商人以次充好，因此市民選購時務必留神小心。

文：鄧安琪
編輯：蔡曉彤
電郵：feature@mingpao.com

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病人Y先生，70多歲，患轉移性肺腺癌，不太適合做活組織檢查，因此選擇了運用次世代定序技術（NGS）液體活檢，檢查不具入侵性，速度較快。結果病人檢測到EGFR基因突變，可以使用標靶藥物。

活檢，做法是抽取腫瘤組織樣本作病理化驗。以肺癌為例，臨牀診斷為肺癌，需要抽取肺腫瘤樣本，一來要證實是癌症，二來需作病理分類，例如是腺癌還是鱗狀癌，這對治療計劃非常重要。現代癌症病理分析，還需加入分子病理化驗。尤其是癌症範圍比較廣泛，不能做局部治療時，分子及基因分析，有助腫瘤科醫生決定何種治療最適合。標靶治療？哪一種標靶治療？還是化療比較適合？掌握了分子及基因分析，才能做出最客觀及明智決定，對於初診斷的肺癌，或者已經產生耐藥性的肺癌，都同樣重要。

液體活檢準確度 比組織活檢稍低

那麼什麼是液體活檢？簡單說就是抽取血液的無創檢查，分析血液中腫瘤釋放出的DNA。美國食品及藥物管理局（FDA）在2016批准，血液偵測循環腫瘤DNA的肺癌EGFR基因突變檢測，作為第一個液體活檢，香港以至世界各地對癌症液體活檢的需求迅速增長。現今醫學化驗分析血液中的腫瘤基因技術已日趨成熟，可以知道腫瘤究竟有沒有各種基因變異，幫助醫生選擇藥物。

話說回來，有了液體活檢，是否代表組織活檢經毫無用處？事實上，以精準程度來看，組織活檢仍然是第一標準，基於種種原因，液體活檢準確度比組織活檢稍低。因此如果條件許可，組織活檢仍是首選。但實質上有個別情况，例如病人整體健康狀况差、年紀老邁、肺功能差，或有血凝固不良等問題，入侵性活組織檢查有相當風險，液體活檢便有用武之地。雖然準確度比不上活組織，但也不失為一種可行的方法。再者，例如肺癌病情惡化，同時對標靶藥產生抗藥性，入侵性活檢有比較高的風險及困難，液體活檢提供另一個選擇。

液體活檢除了能夠幫助醫生選擇治療方法外，亦可應用於其他臨牀領域，例如用於持續監測患者治療成效。除了肺癌外，液體活檢也開始應用於其他癌症類型，如乳癌、結腸癌、胰臟癌和鼻咽癌等。

現時組織活檢仍是主流，液體活檢技術還有進步空間。希望於可見未來，液體活檢技術成熟，價格下降，可被廣泛應用。

文：傅惠霖（臨牀腫瘤科專科醫生）

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可是，最理想的大腸癌治療，反而是需要較長的手術時間，以切除較多受影響淋巴組織及大腸。這才真正能增加存活率。

個案上升——大腸癌新症數字不斷上升，每年有逾2000人因大腸癌死亡；2018年有超過5400個大腸癌新症，當中近七成為結腸癌，三成為直腸癌。（yodiyim@iStockphoto）

杜絕「切唔晒」 減直腸癌復發風險

大腸癌是本港最常見癌症，每年有逾2000人因大腸癌不治，而且每年新症不斷增加。大腸癌是指腸黏膜細胞出現不規律和不節制的分裂，並惡性入侵附近器官，而手術切除是目前唯一根治大腸癌的方法。人體的大腸約長1.6米，末段12至15厘米稱為直腸，直腸上接結腸下接肛門，位於肛門對上約12至15厘米的位置，主要負責儲存糞便至適當分量才經肛門排出。直腸藏於盆骨內，女性的在陰道後面，男性則在膀胱和前列腺後面，位置隱蔽，若腫瘤位置愈接近肛門，手術的難度愈高。

切除肛殺癌細胞

事實上，約100年前，傳統剖腹切除直腸手術已於西方出現。這種手術不但傷口很大，有時甚至需要連肛門一併切除，要以永久性的結腸造口代替肛門，對病人帶來極大的影響。而即使把肛門切掉，亦未必能把所有癌細胞一併切除。所以，從歷史數據看來，直腸癌患者即使動了手術，存活率亦不高。1982年，英國教授Heald發現直腸周圍有一片系膜，它完全包圍着與直腸附屬的所有脂肪組織、血管、神經和淋巴組織。他於是提倡「全直腸系膜切除術」（Total Mesorectal Excision，TME），沿着膜邊把整個直腸連同可能受癌細胞牽連或感染的脂肪及淋巴結一併切除，便能有效杜絕「切唔晒」的情况，大大減低復發風險。

盆腔內施手術 難度高

然而，要在狹窄的盆腔內做手術，確保切出來的系膜完整無破損，並不容易。雖然TME難度相對地高，但由於這能提升病人術後生存的機會，現在已成為不少國家治療直腸癌的黃金標準（Gold Standard）。香港及世界各國的結直腸外科醫生，都藉着多年來的國際級研討會及現場的手術示範，去克服技術上的困難。

結腸癌 切除淋巴無礙身體

反觀，一般結腸癌的手術卻未見有大的改進。其實，早於2009年，德國霍恩貝格爾（Hohenberger）教授已提出全結腸系膜切除術的概念，應用到較普遍的結腸癌。霍恩貝格爾發現，與傳統剖腹切除腫瘤比較，接受傳統剖腹全結腸系膜切除術（Complete Mesocolic Excision，CME）的1329名結腸癌病人，5年存活率從以往82.1%上升至89.1%，而復發率亦同時從6.5%下跌至3.6%。CME的優點在於能從中央主動脈位置的根源，把供應給患有癌病一段結腸的主血管「連根拔起」，亦藉此把附在該段腸系膜的淋巴結清除。

（明報製圖）

研究指微創增失血、併發症風險

直至近年，微創手術愈來愈普遍，傳統結腸切除手術亦演變成微創結腸切除手術。於2017年，北京人民大學醫院教授Wang C.分析12個牽涉8586名病人作的研究，發現微創結腸切除手術下進行CME的病人，存活率比傳統手術沒有CME的高出近三成，但同時失血及術後併發症的風險則增加了。同年，德國霍恩貝格爾教授發表微創下進行CME的存活率為80.2%，遠低於傳統剖腹下進行CME的90%。由此可見，對於一般結腸癌，要在微創手術下進行一個優質的CME，並非易事。

誤判早期病 錯失化療機會

到了2018年，韓國全南國家醫科大學（Chonnam National University Medical School）的金亨韓（Hyeong-Rok Kim）教授發表了微創CME，於不同時期的結腸癌有不同的存活率。當中第2期結腸癌病人（沒有淋巴結擴散），在微創舊式的結腸切除手術後的存活率為78%，微創CME則為92%。這個讓人吃驚的差異，極可能由於舊式手術沒有取出位置較近中央血管卻被癌細胞入侵的淋巴結，最終病人被誤判是2期。由於2期病者術後都被認定是早期病，所以不會像3期病者（有淋巴結擴散）接受化療。被誤診為2期的病人因此錯失了化療的機會，存活率大大下滑，並不出奇。

而在本港，醫院普遍使用舊式微創結腸切除手術，而非全結腸系膜切除術，主要因為全結腸系膜切除術需要技術培訓；加上病人往往不了解其原理，只着眼手術時間長短或價錢，所以大多不考慮。

曾有名病人選擇了接受傳統的結直腸切除手術，結果半年後發現主血管內有淋巴腺仍未切除，腫瘤仍存在，結果又再次動手術，耽誤了半年

選擇合適手術最重要

有人或會擔心全結腸系膜切除術把所有淋巴腺切除會為病人帶來影響，其實失去淋巴腺，病人術後或會在腹部出現較多淋巴液滲漏，但對身體無礙。反而，及早治療和選擇合適的切除手術才是最重要。曾有名病人選擇了接受傳統的結直腸切除手術，結果半年後發現主血管內有淋巴腺仍未切除，腫瘤仍存在，結果又再次動手術，耽誤了半年，對病人身心都帶來一定的影響，畢竟沒有人希望自己身體「動多次刀」，因此選擇合適的治療方案很重要。

其實，不論選擇哪一種大腸癌切除手術，病人應了解各手術的好處和風險，在考慮微創手術時，要懂得仔細分辨不同微創手術的差別，不要以為只有一種微創手術，而且不要只為追求手術時間短及保留器官較多。針對自己病情和減低復發率才是考慮目的。

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文：張浩然（外科專科醫生）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

【明報專訊】大腸癌排名香港最常見癌症第1位，2015年新症已超過5000宗。而在大腸癌個案之中，直腸癌較難治療，因直腸切除手術難度高，創傷性大，且很多時要切除肛門，令病人聞之色變。新的經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術，就有創傷性低、減輕疼痛及避免迴腸造口等優點，同時手術風險亦較傳統直腸切除手術低，令病人更易接受。

「長期便秘和少食蔬果會增加患大腸癌的風險。」相信很多人都聽過這個傳統說法。

沒錯，保持腸道健康可以預防大腸癌；不過，便秘並非導致大腸癌的成因。隨着近年大腸癌個案增加，2015年就有超過5000個大腸癌新症，大腸癌成了本港第二號癌症殺手，大家聞癌色變亦是理所當然的事。而在大腸癌個案當中，較難治療的可算是直腸癌。

直腸癌是令人害怕的疾病，最大原因是手術難度高，存活率比結腸癌差很多。確診直腸癌的患者都會問同樣的問題：「直腸不就是大腸嗎？兩者有何分別？」直腸是大腸的末端，上接結腸下接肛門，位於肛門對上約12至15厘米的位置，主要負責儲存糞便至適當分量，才經肛門排出。直腸藏於盆骨內，女性的位置在陰道後面，男性則在膀胱和前列腺後面，由於位置隱蔽，特別是男性，因盆骨較小，外形像漏斗，腫瘤位置愈接近肛門，手術的難度愈高。

多吃蔬果——便秘並非導致大腸癌的成因，但多吃蔬果有助改善腸道健康，提升抵抗力。（資料圖片）

電療療效短 難保生活質素

傳統的直腸癌治療方法是紓緩性體外放射治療（即電療），以減輕病人因腫瘤帶來的不適，但療效短暫，一般只能為患者帶來數月或一年的紓緩；之後隨着腫瘤再度增生，患者又要承受各種痛苦，包括大便排血、便意頻繁、肛門疼痛，甚至腸塞導致完全不能排便等，大大降低生活質素。

腫瘤切除手術是「一了百了」的方法，可是直腸切除手術的難度很高，傳統切除手術不單傷口大，而且很多時需要連肛門一併切除，要以永久性的結腸造口代替肛門，不是每個患者都能接受。

再者，直腸癌的存活率普遍比普通結腸癌低且復發風險高，對患者及醫生而言都是很頭痛的疾病。1982年，英國一名教授提出採用「全直腸系膜切除術」（Total Mesorectal Excision，TME），為不少直腸癌患者帶來希望。他指出，直腸切除手術的關鍵在於直腸後面的系膜，這是包圍直腸周圍臟層腹膜（visceral peritoneum，覆蓋於內臟表面的腹膜）和壁層腹膜（parietal peritoneum，於腹壁、骨盆壁和橫膈膜下表面）之間所有的脂肪組織、血管、神經、淋巴組織。

傳統手術操作受限難度高

全直腸系膜切除術由肚臍對下位置橫開一刀，原則就是在切除腫瘤時，一併完整地切除直腸系膜，而不能刺穿系膜導致包着的脂肪等組織穿漏，便可增加存活率，可是難度亦相對地高。

手術需於肉眼直視下，在骶前間隙中進行分離，保持盆筋膜臟層的完整無破損。只是，對於肥胖或骨盆狹小的患者來說，傳統的從上而下操作方式難以充分顯露直腸系膜下部周圍間隙，未必能把腫瘤徹底切除。

大腸鏡檢查——直腸癌多見於年長人士，故50歲以上者，應定期接受大腸鏡檢查。（資料圖片）

經肛門切腫瘤 減輕痛楚

為了解決傳統由上而下手術存在的難題，醫學界約3年前提倡利用「經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術」（Transanal Total Mesorectal Excision，taTME），取代「全直腸系膜切除術」。這是一種經肛門進入，由下而上的手術方式，如果腫瘤不大，更可將腫瘤從肛門拉出來分離再取走。它的優點包括減輕手術創傷、縮短手術時間、保留括約肌功能、避免迴腸造口，減輕疼痛和縮短住院時間。

2017年9月發布的《腹腔鏡及內視鏡手術年刊》就找來3份重要的文獻，作了一次系統性分析，透過對比近2000個直腸癌患者於接受手術後的評估及整合報告，結果發現，「經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術」整體比「全直腸系膜切除術」好，當中有三大要點：

一.經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術的系膜完整性非常好。全直腸系膜切除術破壞直腸系膜的風險是7.6%，而經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術則為3.2%，風險減少了一半。

二.經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術於末端刀邊發現仍有癌症的機率只有0.3%，比起全直腸系膜切除術少了5%。

三.全直腸系膜切除術雖說亦屬微創手術，但也有三成個案需要中途轉以傳統切除手術切除腫瘤，而經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術則只有少於2%，大大減少形成主傷口的風險。

雖然經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術只有短短數年的研究數據，但此技術對患者及醫生而言，仍是一個值得信賴的技術，而且受到廣泛認可。不過，預防勝於治療，直腸癌常見於較年長的人士，建議50歲以上人士應定期接受大腸鏡檢查，並多進食高纖維的蔬果，如火龍果、豆類食品等。

文：張浩然（外科專科醫生）

圖：yodiyim@iStockphoto、資料圖片

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com