【明報專訊】（編按：結核病，又稱「肺癆病」，常見病徵包括持續咳嗽、發燒、盜汗及體重下降等。）在1882年，德國醫生羅伯特·科赫（Robert Koch）發現結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis）乃結核病（tuberculosis）的元兇。百多年後，結核病仍然嚴重威脅全球人類，尤其是發展中國家及地區。每年3月24日訂定為「世界防癆日」，目標是提升大眾市民對結核病的關注，同心預防及控制結核病。香港每年仍有結核病約5000宗，即每10萬人有約70人染病，數字相對偏高。

結核病又稱肺癆病 可影響淋巴結、腦、腎、骨骼

結核病多影響肺部，又稱「肺癆病」。常見病徵包括持續咳嗽、發燒、盜汗及體重下降等，影像學檢查如胸部X光檢查及胸部電腦掃描有助診斷。結核病可影響身體其他器官組織，包括淋巴結、大腦、腎臟及骨骼等部位，必須小心。

懷疑病者感染肺結核，可先檢驗痰液，查看是否帶有結核菌。利用齊爾·尼爾森染色法（Ziehl-Neelsen stain）尋找耐酸桿菌（acid fast bacilli）可確診。大部分患者的痰液只含微量結核菌，需要在實驗室培養痰液內細菌，或用基因技術探測結核菌基因；前者需時數個星期，後者則即日有報告，有助及早確診。其他檢查方法包括支氣管鏡檢查（bronchoscopy）及肺組織活組織檢查（lung biopsy）。其他器官組織懷疑受結核菌感染，例如胸膜腔（pleural cavity）、淋巴結或腎臟，亦可接受活組織活檢；病理分析見含朗漢斯巨細胞（Langhans giant cells）的壞死性肉芽腫（necrotising granuloma），並可同時接受結核菌培養及基因檢測，有助確診。

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腦病變 活檢確診染結核菌

50歲陳先生不幸確診高毒性淋巴癌（high grade lymphoma），正接受標靶藥物及化學治療，反應良好，淋巴腫瘤迅速消退。治療期間，陳先生間中有低燒，最終確診肺結核病，必須接受抗結核菌藥物治療。

75歲李太最近出現低燒現象，同時神志不清，必須馬上入院接受檢查；磁力共振掃描顯示大腦多處出現病變，懷疑患上了腦淋巴癌（brain lymphoma）。而活組織檢查確診結核菌感染，完全沒有淋巴癌迹象，必須馬上接受抗結核菌藥物治療。

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文：梁憲孫（血液及血液腫瘤科專科醫生）

（行醫逾卅年，依然滿腔熱血）

(醫言有理)

（本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。）

【明報專訊】(編按：癌症和心臟有什麼關係呢？有哪些共同風險因素會增加患癌和心臟病的風險呢？在接受癌症治療期間發現有心臟病，治療上應該怎樣做？一些常見的癌症藥物，會對心臟構成不良影響嗎？要接受抗癌治療前，為什麼要進行心臟病風險評估，例如戒煙、戒酒、控制血壓和血糖等呢？）

癌症和心臟有什麼關係呢？

1.頭號殺手：心血管疾病和癌症分別佔據全球殺手榜第1、2名，年紀愈大，愈容易患上這兩種疾病。

2.共同風險因素：吸煙、飲酒、肥胖、常吃高脂高糖食物、缺乏運動等，會同時增加患癌和心臟病風險。

3.治療副作用：某些抗癌治療如標靶藥、電療等，會對心臟造成不良影響，例如心律不正、心血管阻塞、心臟衰竭等，所以治療前應先接受評估。

4.心臟病對癌症治療影響：若患者在接受癌症治療期間患有心臟病，或會影響手術及某些藥物使用。例如：病人在腫瘤切除手術前發現患上嚴重心血管閉塞，便要先接受「通波仔」手術，並用上薄血藥一段時間後，才能接受全身麻醉手術，切除癌症腫瘤。

抗癌藥或致心血管閉塞、心律不正

以下一些常見的癌症藥物，可能對心臟構成不良影響：

1.鉑類化療：包括順鉑（cisplatin）、卡鉑（carboplatin）和奧沙利鉑（oxaliplatin），有可能導致心血管閉塞、心律不正等。

2. 苷環類化療：例如阿黴素（doxorubicin）和泛艾黴素（epirubicin）等常用於乳癌和淋巴腫瘤的化療，若使用劑量高於水平，有可能導致心律不正、心肌細胞損傷、心臟功能下降、心臟衰竭等。

3. 5-FU類化療：例如卡培他濱（capecitabine）、5-氟尿嘧啶（5-FU）等或增加患心血管閉塞的風險。

4.抗HER2標靶藥物：曲妥珠單抗（trastuzumab）、帕妥珠單抗（pertuzumab）、來那替尼（neratinib）或減低左心房泵血功能，嚴重甚至心臟衰竭。

5. 抗血管型標靶藥：貝伐珠單抗（bevacizumab）、雷莫蘆單抗（ramucirumab）、樂伐替尼（lenvatinib）、索拉非尼（sorafenib）、凡德他尼（vandetanib）等，副作用包括高血壓、蛋白尿和血管栓塞。

6. 其他標靶藥：克唑替尼（crizotinib）、瑞博西利（ribociclib）、依維莫司（everolimus）有可能導致心律不正。

7.免疫系統治療：雖然副作用較化療小，但也有藥物性心肌炎的風險。

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戒煙酒控血壓血糖 監察心臟功能

1.接受抗癌治療前，先作心臟病風險評估：例如戒煙、戒酒、控制血壓和血糖等，也要翻查醫療紀錄，尤其是否曾接受胸部電療或曾使用有可能影響心臟的抗癌藥物。

2.治療期間密切監察心臟功能：例如病人接受抗HER2藥物，需每3個月接受心臟超聲波檢查；若接受可能導致心律不正的藥物，須定期作心電圖檢查。

3.轉介心臟科：治療期間若發現有心臟問題，應盡快轉介心臟科。

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「家支援」社區紓緩治療應用程式，是香港大學臨牀腫瘤科屬下一個項目，希望支援癌症病人和家屬在家照顧，為他們加添可用資源，以正面積極心態面對癌症。下載應用程式：shorturl.at/swzN9

註:2月第1個星期為Women’s Heart Week（女性心臟健康周）

文：陳穎樂

（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

(癌治準繩)

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治療淋巴癌免疫力下降誘發肺結核病 常見病徵：咳嗽發燒體重下降

  結核病屬本地風土病，每年仍有不少新個案；不少香港人曾受感染，但不一定即時發病。結核菌可在人體長時間潛伏（latent infection），沒有任何病徵；但當免疫力下降時，結核菌即有可能轉趨活躍（active infection），誘發各種病徵。香港人移民外國，不少國家要求他們離港前作體檢，排除結核菌感染。

結核病影響肺部 可感染淋巴結、腦、腎、骨

結核病較多影響肺部，尤其含氧量較低的肺上葉；常見病徵包括咳嗽、發燒、夜汗及體重下降等，胸部X光檢查及胸部電腦掃描皆有助診斷。結核病亦可感染身體其他器官組織，包括淋巴結、大腦、腎臟、骨骼及胸膜腔等部位。

懷疑患者有活躍肺結核感染，可先檢驗痰液，查看是否有結核菌。利用齊爾-尼爾森染色法（Ziehl- Neelsen stain）探測耐酸桿菌（acid fast bacilli），有助確診。大部分患者的痰液只含微量結核菌，不容易被發現，因此可能需要在實驗室培養細菌，或用基因技術探測結核菌基因；前者需時長達6星期，後者則即日有報告，有助快速確診。其他檢查方法還包括支氣管鏡檢查及肺組織活組織檢查。懷疑身體其他器官受結核菌感染，亦應做活組織檢查；病理分析或見含朗漢斯巨細胞（Langhans giant cells）的壞死性肉芽腫（necrotizing granuloma）；並同時做結核菌培養及基因檢測，有助及早準確診斷。

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須在醫護觀察下服藥

治療結核病，患者必須同時服用多種抗結核菌藥物，以免出現抗藥現象。結核病屬傳染病，香港公共衛生條例要求醫生必須將所有活躍結核病個案呈報衛生署。為確保所有病者依時服藥，避免抗藥惡菌出現，政府胸肺科診所要求所有患者定時在診所職員觀察下服用抗結核藥物，並監察藥物副作用。衛生署亦會主動尋找病人親密接觸者，為他們安排必要的結核病測試。

現時大家較多關注新冠病毒，但仍要小心結核菌。

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文：梁憲孫（血液及血液腫瘤科專科醫生）

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血癌患者感染新冠病毒 易出現重症死亡風險高

60歲的陳先生早前確診高毒性淋巴癌，後來完成化療，成功控制淋巴腫瘤；不幸1個月前感染新冠病毒，幸而早已接種3劑新冠疫苗，病徵輕微。兩周後康復，病毒核酸測試很快轉陰。

55歲的李先生頸部有腫塊，正電子掃描顯示全身淋巴結脹大，脾臟亦受影響，懷疑患上了高毒性淋巴癌。醫生安排李先生入醫院接受小手術，取出頸部其中一顆淋巴結作活組織檢查；入院前意外發現新冠病毒核酸檢測呈陽性反應，手術被迫押後。李先生確診新冠病毒後兩個星期，基因測試仍未轉陰，手術再度押後；頸部淋巴結生長速度快，需盡快確診、及早治療。李先生最終病毒測試轉陰，淋巴結活檢確診高毒性大B細胞淋巴癌；接受標靶藥及化療後，病情迅速受控，但必須同時小心監察病毒，以防化療後免疫力低，病毒感染反彈。

20歲的王小姐多個月前確診急性白血病，情况嚴重，化療後病情受控，正等待接受哥哥捐贈異體骨髓移植。王小姐的白血病毒性高，復發風險高，必須及早接受移植，降低復發機率；不幸哥哥最近感染新冠病毒，移植手術需要延期。醫生只好繼續為王小姐化療，待哥哥康復後，再安排移植。

病毒感染或影響原來癌症治療計劃 降低治癒機會

70歲的張太早前確診高毒性淋巴癌，剛完成化療，療效理想。張太一直沒有聽從醫生建議，未有接種新冠病毒疫苗；雖然張太非常小心，但最終仍然感染新冠病毒，肺炎迅速惡化，最終不治，非常可惜。

65歲的何太多年前確診超高毒性淋巴癌，接受標靶藥及化療後病情受控；最近淋巴癌不幸復發，再度接受治療，包括化療及自體血幹細胞移植，腫瘤受控。何太非常抗拒接種新冠疫苗，最終感染新冠病毒；醫生即時處方最新的抗病毒特效藥物，病毒感染受控。

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戴口罩、勤洗手、接種新冠疫苗仍是有效武器

血癌患者免疫力下降，治療藥物令抵抗力進一步減弱；如不幸感染新冠病毒，較容易出現重症，死亡風險高。病毒感染亦可能影響原來的治療計劃，或降低治癒機會。除了戴口罩、勤洗手及遵守社交距離限制之外，新冠病毒疫苗及最新的抗病毒特效藥皆屬對付病毒的有效武器。

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文：梁憲孫（血液及血液腫瘤科專科醫生）

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藥無效轉輸血漿 插喉老婦6周出院

瑪麗醫院一名67歲曾患淋巴腫瘤的女病人，曾接受免疫治療和化療，康復一年後感染了新型冠狀病毒，用過抗病毒藥物蛋白酶抑制劑、利巴韋林和瑞德西韋，病情無改善，身體一直未能產生抗體對抗病毒，肺部達七、八成現炎症，需持續插喉和使用呼吸機，體內病毒量更達每毫升樣本10億顆病毒。醫療團隊遂嘗試向她輸康復者捐出的「恢復血漿」，3至4日後病毒量大跌至每毫升100萬至1000萬顆，肺炎亦有兩三成改善，但未能脫離呼吸機。

團隊再向病人輸第二次恢復血漿，一星期內病毒檢測已轉陰性，再隔一星期就離開深切治療部，女病人共留院約6星期可出院，5個月後肺纖維化問題大致康復，肺功能恢復至原來的七八成。

22%病人死亡 主為長者長期病患者

部分新冠病毒患者會出現嚴重肺炎甚至肺衰竭，需入住深切治療部，公立醫院曾向50人使用恢復血漿，當中17人（34%）已出院，13人情况穩定，即共30人（60%）治療後康復；另9人情况仍然嚴重和11人（22%）死亡。港大醫學院內科學系臨牀教授、瑪麗醫院內科榮譽顧問醫生孔繁毅表示，在英國牛津大學一項類固醇治療重症新冠肺炎病人的研究中，沒接受治療的對照組重症病人死亡率是41%，若以此比較，本港使用血漿治療的深切治療患者死亡率為22%，即血漿治療能將深切治療患者的死亡率減半，而且本港50名接受血漿治療的病人均無觀察到任何副作用。

恢復血漿為何能幫助重症病人？孔繁毅解釋，部分免疫力差的病人無法自行清除體內病毒，康復者血漿內的抗體能阻止病毒入侵細胞和繁殖，當病毒數量減少自然可減身體炎症，而抗體本身亦有調節免疫功能，助進一步減少身體發炎，減低細胞因子風暴風險。

22%病人接受恢復血漿仍返魂乏術，孔解釋主要是75歲以上和有長期病患者；部分年輕患者雖免疫系統反應不佳，但免疫系統仍有「三四成功力」，在外來抗體幫助下就能去除病毒，但如果長期病患和長者本身免疫系統很差，只單靠外來抗體亦不足夠清除病毒，炎症亦易失控。

血漿存量少 入院先用抗病毒藥物

不過，目前恢復血漿存量少，不能輕率使用。孔繁毅表示，一般病人入院首星期會先處方抗病毒藥物並觀察，如無效，會考慮在第二周向重症者使用恢復血漿，一般在病發後第10至14日使用。他說大多病人接受了一次，即500毫升血漿的5至7日後病情會改善，但如上述女病人第一次輸血漿後改善情况未夠理想，會輸第二次血漿。

一成康復者適合捐血漿 留學生趁離港前屢捐

不是每個新型冠狀病毒康復者都適合捐血漿救人，只限男性、無病、年輕和抗體水平夠高等，整體只有約10%康復者適合捐贈。本港至今約有50康復者捐出血漿，有康復者更一連捐5次，也有康復留學生趁回英美開學前多次捐血漿救人。港大專家孔繁毅預期，留學生回港度聖誕可能引起本港第四波疫情。公立醫院目前有約足夠40名病人使用的恢復血漿存量，希望能增至60、70人份存量。

港大醫學院內科學系臨牀教授、瑪麗醫院內科榮譽顧問醫生孔繁毅表示，找到適合的恢復血漿捐贈者很難，捐贈者要抗體濃度水平達1:80或以上，一般是重症、病毒載量高、相對年輕的病人，無病徵者大多抗體水平較低；整體約只有五分之一確診病人抗體水平達1:80。

存量回升至40人份

曾懷孕的女性體內會有HLA抗體，有3000分之一的可能令受贈者出現嚴重肺炎，但HLA抗體測試昂貴且結果要等一至兩星期，因此本港只接受男性康復者捐血漿，加上捐贈者的年齡需介乎18至60歲、體重超過50公斤、靜脈血管粗、已康復超過兩星期、無長期病患和其他傳染病等，整體只有約10%康復者適合捐贈。

本港至今約有50康復者捐出血漿，年齡中位數為45歲，康復者可以每兩星期捐血漿一次。孔繁毅表示，第二波疫情過後，公立醫院只有足夠15名病人使用的血漿存量，第三波一開始就幾乎用盡，幸符合條件者中約七八成人願意捐血漿，有一名康復者更捐了5次、5人捐了3次；有康復留學生趁回英美開學前，多次捐血漿救人。孔說目前公立醫院血漿存量已回升至約40人使用的分量，但當中AB血型的血漿最短缺，他希望能增至60、70人份的存量。

稱疫廈高危應強制檢測

孔繁毅預期，若出現第四波疫情，將以輸入個案為主，預期聖誕前夕留學生回港高峰期有可能引起第四波，如病毒無大改變加口岸控制做得好，他相信第四波疫情確診人數會相對少。孔又認為，在機場執行強制檢測重要，而疫廈居民相對風險高，亦值得做強制檢測。

康復6個月 半數人驗不到抗體

新冠病毒疫症來臨初期，專家曾期望隨愈來愈多人感染後形成「群體免疫」，疫症隨之遠離，但結果不似預期。瑪麗醫院發現約400名覆診病人中，一般康復後3個月抗體水平已大跌四分之三，一半人抗體在6個月後已跌至量度不到的水平，反映康復者非終身免疫。

年輕人抗體維持更久

港大醫學院內科學系臨牀教授、瑪麗醫院內科榮譽顧問醫生孔繁毅表示，瑪麗醫院約400個覆診康復者中，一般康復後3個月抗體水平就會大跌四分之三，例如抗體水平由1:320跌至1:80；如病人康復初期抗體水平較低，例如只有1:40，3個月後抗體可能已跌至量度不到，整體上約有一半康復者在康復後6個月，抗體水平已跌至量度不到的水平。但孔說這情况因人而異，「有些人的抗體水平3個月間都無下降過，有些人卻跌得快，視乎年紀、健康狀况和有否服藥，年輕人的抗體一般維持得更久」。

康復非終身免疫應戴罩

孔繁毅提醒康復者，產生了抗體不代表終身免疫，輕症者的抗體可能3、4個月已消失，仍可再度受感染，因此康復後亦要戴口罩和保持個人衛生。他又指出，目前未有新冠疫苗接種超過半年後是否仍有效的數據，但估計日後亦需如流感疫苗般每年接種。他又相信，待有效疫苗推出後，社區上約七成人口有群體免疫力才可回復較正常的生活。

瑪麗醫院400多個覆診病人中，約30人有後遺症，部分人味覺和嗅覺未完全恢復，5人肺有纖維化，主要是曾接受深切治療的嚴重肺炎病人，當中2人已於3個月後完全康復；另有病人剛出院時行樓梯只能行半層樓，幾個月後進步至可行2層樓。他估計，七八成有肺部後遺症者肺功能於一年後完全康復。

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【明報專訊】一眾治癌方案中，免疫治療不直接攻擊癌細胞，而是通過激活免疫系統來消滅腫瘤。當中包括免疫檢查點抑制劑、過繼T細胞療法、癌症疫苗，還有剛獲FDA批出，不限癌種、依據腫瘤生物標記「微衛星不穩定」（MSI）而用的藥物，都屬免疫治療。最新研究顯示，合適的第4期結直腸癌患者若運用新療法，24個月無惡化存活期提升至48%，更勝化療患者的19％。

不少癌症患者都會問：我適合免疫治療嗎？
對抗癌症三大支柱，化療是「以毒攻毒」、標靶治療是「篤死穴」，免疫治療則是「重建軍隊」。

喚醒免疫大軍抗癌

免疫系統本來能識別和消滅不正常細胞，但癌細胞卻能躲避免疫細胞攻擊，令免疫系統「失靈」。香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授陳穎樂表示，免疫治療就是要喚醒體內的免疫系統，攻擊癌細胞。港大醫學院臨牀腫瘤學系臨牀教授吳偉棠補充，免疫治療之中，目前最常用的是免疫檢查點抑制劑。

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor）

PD-1是T細胞（免疫細胞）上的檢查點蛋白，當它附在PD-L1（細胞上的蛋白質）時，T細胞便會停止攻擊。陳穎樂指，一些癌細胞含有大量PD-L1，當PD-1與PD-L1結合時，能阻礙T細胞辨認出癌細胞，從而躲過免疫系統攻擊。靶點PD-1或PD-L1的單株抗體可以阻斷這種結合，並增強針對癌細胞的免疫反應。

先檢查相關癌症因子

臨牀常用的免疫檢查點抑制劑，如pembrolizumab、durvalumab、nivolumab等藥物，針對PD1/PD-L1靶點，讓免疫系統消滅或抑壓癌細胞。它們適用於多種癌症，如肺癌、黑色素瘤、腸癌、胃癌、食道癌、子宮內膜癌丶三陰性乳癌等。患者需先檢查癌症相關因子，如PD-L1，才決定是否適合用藥。一般而言，需每隔2至3星期注射藥物，每針費用約2萬至3萬元。雖然副作用較小，但仍有少於5%患者有腸炎、皮膚炎，亦曾有患者眼睛神經線出現問題致盲。

過繼性T細胞治療（adoptive T-cell therapy）

原理是將T細胞的受體用基因改造修改，令T細胞具監察腫瘤抗原的能力。嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法是過繼性T細胞治療的一種，可用於血癌、淋巴腫瘤。吳偉棠表示，據了解，目前本港未正式引入CAR-T療法在臨牀使用。

癌症疫苗

疫苗主要作用是刺激T細胞，辨識到帶有腫瘤抗原的癌細胞。做法是抽取病人血漿，分離出白血球後加入PAP抗原，在實驗室培植一段時間後再注射入患者身體。吳偉棠解釋，當自身免疫系統見到PAP抗原，正常細胞便會發揮作用，從而破壞癌細胞。暫時只有一款針對前列腺癌的疫苗sipuleucel-T，但因為製作程序繁複，香港並不普遍使用。

微衛星不穩定 新生物標記

而近期免疫治療最新發展，是腫瘤微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI），被認定為可用於免疫治療的生物標記（biomarker）。臨牀腫瘤科專科醫生吳雲英解釋，新陳代謝過程中會複製DNA，但有時會出錯，譬如細胞在紫外線照射下，引起基因損傷；正常情况下，身體會修復這些錯誤，但當修復系統未能糾正錯誤時，會導致基因的微衛星序列長度改變，出現高微衛星不穩定（MSI-H），患癌風險就會增加。

MSI-H在某幾類癌症特別常見。根據2017年JCO precision oncology的文獻，調查39種癌症，其中27種檢測到MSI，當中首5種MSI-H癌症依次為子宮癌（31.4%）、結腸癌（19.7%）、胃癌（19.1%）、直腸癌（5.7%）、腎上腺皮質癌（4.4%）。

基因轉變愈多 免疫系統愈易察覺

吳偉棠補充，腫瘤基本上是基因轉變下的壞細胞，而基因轉變有許多不同的形式，如果基因轉變愈多，被免疫系統監察到的機會就愈高，MSI是其中一個基因轉變可被T細胞辨別的生物標記。腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）是另一免疫治療的生物標記，具有高度腫瘤突變負荷量的患者，對免疫治療的反應更佳。

過往用藥要對準腫瘤原發部位，現在是基於腫瘤生物標記對症下藥，吳雲英認為這是不定腫瘤類型（tumor-agnostic indication）的治療新選擇。

知多啲：醫生：非所有癌患須驗MSI

剛於6月舉行的美國臨牀腫瘤學會（ASCO），公布一項有關MSI-H結直腸癌研究，比較化療及免疫檢查點抑制劑pembrolizumab的療效。研究招募約300名MSI-H第4期結直腸癌、未接受任何治療方案的患者參與。結果顯示，pembrolizumab組別的24個月無惡化存活期（PFS）為48%，化療組別則為19％。副作用方面，pembrolizumab組和化療組分別有22%和66%出現第3級或以上不良反應（屬嚴重副作用），例如腹瀉、疲勞、作嘔作悶、脫髮等。

針對MSI-H大腸癌，美國食品及藥物管理局（FDA）於2017年批准使用另一款免疫檢查點抑制劑nivolumab作治療。而基於最新臨牀研究數據，FDA亦批准pembrolizumab用於MSI-H及無法切除或轉移性大腸癌，作為一線治療。

大腸癌是香港癌症之首，2017年有5635宗新症。免疫治療是否優於其他癌症治療？臨牀腫瘤科專科醫生吳雲英強調，免疫治療只是癌症治療的其中一種，病人應先接受基因檢測，才決定治療方案。以第4期結直腸癌為例，針對不同生物標記，有不同藥物選擇（見圖一）：

大腸癌建議做MSI檢測

根據美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建議，腸癌患者應接受MSI檢測。吳雲英表示，不論是早期或擴散性癌症患者，「是否具有MSI-H」是醫生選擇治療方案時所考慮的其中一個因素。但對於不同癌症，各種生物標記的重要程度都不同，因此並非所有癌症病人都需要做相關檢驗。

MSI檢測方法

免疫組織化學染色法（immunohistochemical staining，IHC）

原理：檢測錯配修復基因的蛋白

需時：5至7天

費用：約5000、6000元

聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）

原理：針對MSI上的標記分析

需時：5至7天

費用：約5000、6000元

次世代定序（next generation sequencing，NGS）

原理：檢驗一籃子基因，包括MSI基因

需時：4星期

費用：約2至4萬多元

文：李祖怡

統籌：鄭寶華

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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betway体彩 綜合腫瘤科中心主任梁憲孫醫生表示，淋巴癌如能及早發現，治癒率非常高，其中屬第一、二期的治癒率可高達八成。

淋巴有何作用呢？每當人們感染細菌或病毒時，身體便會即時啟動自身免疫系統與病菌「打仗」。這個時候身體的淋巴結會發出警號，因而出現脹大的情况。直至身體打「勝仗」後，淋巴結便會消腫回復正常狀態。

betway体彩 綜合腫瘤科中心主任梁憲孫醫生指，淋巴細胞是免疫系統的一部分，是保護身體的組織之一，當中的T、B及NK細胞，主要功能是產生抗體對抗外來細菌或病毒，所以當身體遇上「外敵」時，淋巴結便會脹大，不過若淋巴結腫脹超過兩星期未能消退，加上持續發燒，則必須多加留意，因為這可能是患上淋巴癌的徵兆。

淋巴癌初期病徵不明顯

常見的淋巴癌主要出現在淋巴結中，位置包括頸側、腋下及大腿內側等，部分亦會出現在脾臟、扁桃腺等地方。但由於淋巴細胞會在血液中全身游走，因此身體任何器官亦有機會出現淋巴癌。至於初期病徵方面，梁醫生表示，一般不太明顯，如生長在淋巴結上的癌細胞，除了會令淋巴結脹大外，患者更會持續發燒、流汗或全身痕癢等。不過，如淋巴癌腫瘤生長在各個器官上，則未必有特定的病徵，患者亦較難察覺。

淋巴癌主要分為「非何傑金氏淋巴癌」和「何傑金氏淋巴癌」。在香港約有九成淋巴癌病者屬前者，大部分患者都是50歲以上。根據統計數字顯示，「非何傑金氏淋巴癌」是本港癌症中排行第九的常見癌症，每年有接近1,000宗新症。

兩類淋巴癌 「何傑金氏」不乏年輕患者

值得注意的是，淋巴癌患者中部分較為年輕，梁醫生指出，根據臨床數字顯示，30歲以下的患者約佔一成，他們主要是患有「何傑金氏淋巴癌」，情况不容忽視。

「曾有一名20多歲的男患者，初時病徵是突然出現氣促、經常咳嗽，患者一直以為是普通的傷風感冒，惜病情持續個多星期仍未見改善，加上頭頸開始有腫脹，最後經專科醫生的多番檢驗後，方發現在其胸腔縱隔 （即兩肺之間）位置，長有一個超過10厘米的淋巴腫瘤，並確診患上何傑金氏淋巴癌。」梁醫生表示，幸好該年輕患者只是淋巴癌的第二期，未有擴散至淋巴以外的其他組織，經適當治療後情况已趨穩定。

及早發現8成治癒率

梁醫生強調，淋巴癌如能及早發現，治癒率非常高。「如屬第一、二期，即橫隔膜以上或以下只有單一組或兩組的淋巴結受影響，未有出現擴散情况，其治癒率可高達八成。至於第三、四期淋巴癌，即使已擴散至其他器官，在現時醫藥進步的前提下，治癒率仍可達五成。」

近年，醫學界在治療淋巴癌上已有相當大的進展，當中淋巴癌的第一線治療是注射化療藥物，化療的藥效對控制淋巴癌細胞效果非常理想。另外較新的治療方法，包括用標靶藥物、免疫治療或自體血幹細胞移植等。其中血幹細胞移植已經應用了超過二十年，治療效果亦非常顯著。

血幹細胞移植副作用較少

「這治療方法是先從病人骨髓中抽出健康的血幹細胞並冷藏。當患者接受高劑量的化療將體內癌細胞及骨髓細胞消除後，醫生會將健康的血幹細胞重新注入患者體內，使血幹細胞自動回到骨髓，並重啟造血功能，令白血球和血小板數量回復正常水平，逐步健康地運作。」這治療方法的好處是更有效地控制病情及副作用較少。

梁醫生指，醫學界雖對淋巴癌的成因仍然未完全掌握，但從較多的數據中顯示，患有丙型肝炎或愛滋病患者屬高危人士，因此若有任何懷疑，應及早求診和治療，而唯一可以做的，就是及早求醫。

過去被診斷第四期肺癌，病人像被判死刑，醫生亦無計可施。化療及放射治療以紓緩為主，並不能阻止病情進一步變化，尤其是轉移病灶在肺的患者。

今時今日，第四期肺癌未必是晚期。治療最新發展，不論在病理上的基因研究，以及新的藥物及放射治療，都為患者帶來新的希望。

晚期希望——隨着醫療科技進步，第四期肺癌未必一定是晚期，特別是假如肺癌屬於有限度的轉移，就可考慮進取一點的治療方案，以免疫治療配合化療控制病情。（圖：yodiyim@iStockphoto）

個案: 肺癌轉移淋巴+胸腔

年輕時的王先生是煙民一族，自從2016年確診第二期肺癌，接受左邊肺葉切除手術後，便乖乖的戒了煙。病理報告顯示他患的是肺腺瘤，醫生認為復發風險高，建議他接受混合性化療。王先生聽從建議，總共接受了4個療程。自從得了病，王先生很留意身體狀况，在一次常規覆診時，心胸肺外科主診醫生在X光造影上雖然未見異常，但由於血液檢查的癌胚抗原指數（CEA）上升了10倍有多，於是安排王先生做正電子掃描檢查（PET scan）。結果顯示，胸腔有一個約3厘米的腫瘤，另外左邊鎖骨上及腋下的淋巴，也受到影響而有不正常的SUV（Standard Uptake Value）數值，代表腫瘤可能出現轉移。

王先生在診所內聽到報告後，下定決心要戰勝病魔。他在求診前做了功課，知道肺癌有一類稱為「有限度轉移」（Oligometastasis，又稱寡轉移），即轉移腫瘤數目等於或少於5個，又或其中一個器官腫瘤數目不多過3個，就可考慮進取一點的治療方案。因為病灶全都是淋巴轉移（胸腔、頸及腋下），可先接受藥物治療方案，再評估高劑量放射治療的可能性。

混合化療減藥費負擔

另一方面，我亦安排王先生接受針對的基因檢查，顯示EGFR、ALK和ROS1基因沒有突變；而由於PD-L1蛋白指數高於50%，經過詳細的討論後，我建議他以免疫治療為治療的新方向。王先生明白長期抗癌路上，自費藥物的負擔不輕，最後決定先用第3代混合化療。完成4個療程後，正電子掃描顯示胸腔淋巴腫瘤縮小至1.7cm，其他病灶也縮小並變成不活躍。接着，他接受了高劑量的立體定位放射治療5次，以及7個療程的化療。治療後，CEA癌胚抗原指數已經下降至單位數（正常數值低於5）。

整個治療過程中，王先生非常樂觀面對，除了一次呼吸道感染，從不需要住院，過程中亦一貫的和我們團隊們說笑，生活如常，並多次毫不猶豫地答應擔任臨牀教學的對象。王先生下星期會再看掃描的成績表報告，衷心希望成績理想。

「寡轉移」適合切除治療

在第四期或復發性的肺癌中，有一類別是有限度（5個或以下）的病灶，稱為「寡轉移」。多個研究報告顯示，寡轉移的治療前景相對樂觀，未必如多處轉移的情况一樣困難，如能接受局部治療，例如手術切除，治療前景會比較理想；反之，化療只能紓緩，並不能根治問題，並且往往引致更多副作用，影響生活質素。

在單一位置的肺部轉移，大型的醫學研究已證明有超過4000名患者（多於80%）能成功接受根治性的切除手術，五年存活率高於30%，數字理想。惟因轉移位置、年齡、身體狀况等因素，不是人人都適合做手術。

立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy，簡稱SBRT），是以高劑量輻射及腫瘤活動範圍追蹤技術，精準地殺死癌細胞，達到最佳治療效果。此技術在初期原發性肺癌，以及復發性寡轉移的病者上，均有理想的局部控制及存活率數據。

基因檢查結合化療

隨着新的醫學研究報告發表，基因突變檢查在肺癌治療中已經是不可缺少的一環。EGFR及ALK突變已經有FDA認可的一線治療方案，其他的基因例如ROS1及BRAF，亦有最新的病理科指引，支持安排適合的病人接受化驗。免疫治療相關的PD-L1檢查，能給患者評估免疫治療的成效比重，而無論是一線、二線治療方案，以及配合化療，甚至是放射治療後的病人，也有很多新的突破。

綜合治療方案在肺癌患者的治療道路中，最理想是和各科醫生做一個綜合評估，為病人制定最理想的治療方案。

文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

菊池病屬罕見良性淋巴腫瘤，患者多是亞洲人，尤其影響女性，一般四十歲以下，亞洲以外其他地方罕見，相信與某些遺傳因素有關，例如「白血球組織血型」（Human Leucocyte Antigen）。病徵包括發燒及淋巴腺腫大，其他還有易倦、關節發炎疼痛、皮膚出疹、肝臟脾臟腫大、出夜汗、惡心、嘔吐、體重下降及肚瀉等。驗血檢查或發現白血球及血小板下降情况。

病因不明 一般自然痊癒

菊池病成因不明，相信是病者免疫系統對某些病毒產生不正常反應，例如巨細胞病毒（cytomegalovirus）、巴爾病毒（Epstein-Barr virus）、人類疱疹病毒（Human herpesvirus）、水痘帶狀疱疹病毒（varicella-zoster virus）、副流行性感冒病毒（parainfluenza virus）、細小病毒（parvovirus B19）及副粘病毒（paramyxovirus），淋巴腺內T淋巴細胞（T lymphocytes）及組織細胞（histiocytes）高速繁殖生長，形成腫瘤；一般屬良性，頸部淋巴腺易受影響。

系統性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus）同樣可引致淋巴腺腫大，類似菊池病，容易混淆，驗血檢查抗核因子（antinuclear factor）等自體免疫指標（autoimmune markers），有助確診。

菊池病一般一至六個月內自然痊癒，未有確實證據顯示任何藥物有助加快康復，復發機會極微，只有3%。若病人嚴重不適，例如疼痛發熱，醫生可考慮處方非類固醇消炎止痛藥控制病情，甚至短暫使用類固醇。

文：梁憲孫（血液及血液腫瘤科專科醫生）

懷胎十月，胎兒可能出現不同問題，病毒感染、貧血、肺積水等，如何保住BB？不剖開子宮，可否為胎兒做手術？

美國女嬰LynLee Hope Boemer被稱為「出生兩次」的奇蹟寶寶。LynLee在母親子宮內，被發現有先天的骶尾畸胎瘤，危及性命。醫生在胎兒23周時，剖開母親子宮，取出胎兒施行手術，然後放回子宮內，直至今年六月，胎兒36周足月剖腹出生。

兩個手術：剖母子宮除胎瘤

懷孕期間，要剖腹取出胎兒做手術，難度在於保住胎盤和子宮，中大婦產科學系系主任梁德楊教授解釋，要剖開子宮取出未足月的胎兒做手術，當中涉及兩個手術。

以前述的切除胎兒骶尾畸胎瘤為例，首先，婦產科醫生剖開子宮，這與剖腹產子不同，因為胎兒未足月，子宮下端狹窄，不能橫切，必須直切，這對孕婦創傷較大，疤痕亦會影響下一次懷孕。另外，取出胎兒後，羊水流走，子宮就會自然收縮，胎盤供血亦會減少，就無法放回胎兒；因此在手術過程中，醫生必須用藥物和灌水令子宮放鬆。

而另一個手術，則是小兒外科為胎兒切除腫瘤。未足月胎兒很細小，全程要為她保暖，監察心跳、供血。手術風險視乎胎兒腫瘤大小和深入度，如果只是表面，相對簡單，但若涉及血管、肌肉和神經線，手術便較困難。

手術是否值得？醫生和準父母要平衡風險作出決定。「要衡量手術風險，包括胎兒和母親安全、腫瘤嚴重程度、子宮疤痕會增加將來懷孕風險等。歐美地區，相對較多父母傾向保住胎兒，而香港的大多選擇終止懷孕，因此香港沒有相關的手術經驗。」

插入胎兒鏡 子宮內施手術

除了畸胎瘤，懷孕中的胎兒亦可能會出現各種疾病。梁德楊指出，其實可以不用打開子宮，利用胎兒鏡、超聲波、激光、射頻等技術，都可以在母親子宮內，為還未出生的胎兒做各種手術﹕

1. 雙胞胎輸血症

激光燒斷血管

單卵雙胞胎的胎盤，血管相連，如果供血不平均，血液經胎盤由一個胎兒流到另一個胎兒。一胎變得貧血，缺乏足夠氧分，影響發育；另一胎則血液過量，對心臟和循環系統造成負荷，雙胞胎同樣有危險，這稱為雙胞胎輸血症。目前可用胎兒鏡，即是將直徑2毫米腹腔鏡插入子宮，利用激光燒斷胎盤上相連的血管，令血液不再從一個胎兒流到另一個去。

2. 肺積水

導管引肺水

產前檢查若發現胎兒肺積水，可在超聲波引導下，用針刺經母親肚皮，將一條導管插入胎兒肺部，引出肺水。導管會一直放在胎兒身上，直至胎兒出生後才拔走。

3. 減胎

射頻切斷臍帶

懷有雙胞胎，有可能因為疾病或不同情况，必須犧牲一個胎兒。利用胎兒鏡以射頻技術，切斷其中一個胎兒的臍帶，胎兒因缺血而死亡。

4. 貧血

刺穿臍帶輸血

感染微小病毒，胎兒不能製造紅血球，導致貧血；另外，如果母親為負型血，胎兒為正型血，母親會產生抗體抑制正型血，令胎兒貧血。一旦遇上這些情况，可以經肚皮用針刺穿臍帶，輸血給胎兒。

另外，最近外國有研究，利用胎兒鏡治療先天性橫膈膜疝。梁德楊指出，橫膈膜將心肺和腹腔內臟分隔，一旦穿孔，腹腔內臟會上湧，壓迫心肺，影響肺部發育，令胎兒出生後肺功能不足死亡。而外國研究利用胎兒鏡將一個球囊放入胎兒氣管，阻塞氣管出入口，增加肺部壓力，令肺部膨脹。

中大亦嘗試為兩名胎兒做相關手術，手術雖然成功，但術後胎兒肺部發育並不理想，出生後死亡。梁表示，手術仍在研究階段，成功與否有很多因素影響，例如橫膈膜疝面積太大，即使利用球囊為肺部加壓，亦未必足夠對抗外來的壓力。

■香港經驗

頸瘤壓氣管 未剪臍帶先插喉

「是次美國女嬰接受的手術，名為子宮內胎兒手術（Fetal Surgery），香港未有經驗，但早在十年前，香港已做到分娩時子宮外治療（Ex-utero Intrapartum Treatment，簡稱EXIT）。」聯合醫院兒童及青少年科部門主管醫生陳衍標說，分娩時子宮外治療，即在胎兒出生時，將胎兒由子宮取出，與臍帶分離前進行手術，可處理部分嬰兒先天性問題，增加存活率。

2005年，聯合醫院成功進行全港首宗「EXIT」，當時陳衍標醫生有參與其中。他指，當年的個案是在產前超聲波檢查時，發現胎兒頸部長了一個很大的淋巴腫瘤，可能壓住胎兒的氣管，胎兒在母體內透過臍帶獲得養分，影響不大，然而一旦出生，會因無法呼吸而危及性命。

臍帶繼續供氧 插喉助呼吸

所以，手術剖腹取出BB後，先不剪去臍帶，讓BB透過臍帶供應氧氣及營養，待醫護人員檢查胎兒的氣管有否閉塞，即時插上喉管，幫助呼吸，才剪去臍帶，嬰兒最終平安出生。翌年，在威爾斯親王醫院亦有第二宗以「EXIT」處理呼吸道阻塞的胎兒個案。

陳衍標說，事前要靠婦產科醫生仔細評估剖腹生產的手術時機，過早易令嬰兒早產，太遲則會自然分娩，來不及做手術，而當年的個案在胎兒30多周時進行。手術由婦產科、兒科、麻醉科、耳鼻喉科醫生跨部門合作，連同協助的醫護人員，當時手術室內有逾30人。

「EXIT」無法應付急切病患

既然「EXIT」都可處理，為什麼今次美國的案例需要在23周將嬰兒取出，再放回子宮？陳衍標解釋，有些情况胎兒需要急切手術。今次美國的案例，腫瘤生於脊椎（尾龍骨）附近，會令血液供應大量傳輸至該處，影響血液循環系統；待至30多周時，胎兒可能已出現心臟衰竭、身體腫脹，以及肺、肝臟等功能不正常。所以，這種情况下必須及早將胎兒取出，移除腫瘤，令腫瘤不再「搶走」血液供應。

文：鄭寶華、吳穎湘

圖：受訪者提供、資料圖片

編輯：屈曉彤

https://health2.mingpao.com/ftp/Health2/20161031/news/_31YD006_.jpg中大婦產科學系系主任梁德楊教授（資料圖片）;https://health2.mingpao.com/ftp/Health2/20161031/news/_31yd101.jpg胎兒天生骶尾畸胎瘤，在尾龍骨下生出腫瘤，大都屬良性，但若腫瘤太大，會對胎兒心臟造成負荷。如果胎兒足月，可以出生後做手術切除；但若未足月，可能需要終止懷孕。圖為香港患上相若毛病的胎兒，最後父母選擇終止懷孕。（圖片經黑白處理，箭嘴為腫瘤位置）（圖：受訪者提供）;https://health2.mingpao.com/ftp/Health2/20161031/news/_31yd102.jpg產前檢查若發現胎兒肺積水，可在超聲波引導下，用針刺經母親肚皮，將一條導管插入胎兒肺部，引出肺水。（圖：受訪者提供）;https://health2.mingpao.com/ftp/Health2/20161031/news/_31YD002_X.jpg肺積水導管（圖：受訪者提供）;