【明報專訊】每個人身上都有天然氣味，稱之為體味。患病時，體味會發生變化，成為患病警號！以常見的口腔異味為例，很多人認為是因不注重口腔衛生而造成；但事實上，口腔是呼吸、消化系統共同通道，當口腔出現不同的異味時，可能代表不同的疾病信號。不同疾病可能會導致不同的口腔異味，例如臭蛋味，可能與幽門梗阻、晚期胃癌有關；腐腥味可能與肺部感染、支氣管炎、肺膿腫、肺癌有關；爛蘋果味可能與糖尿病有關；尿臊味或魚腥味可能與腎病有關；爛蘋果或臭雞蛋混合大蒜的刺鼻味可能與肝癌有關。 

早期肝癌常見徵狀：消化不良、腹脹 肝病患者口腔異味稱「肝臭」

其中，肝病引起的口腔異味尤其嚴重。肝病患者因為肝功能異常，導致血液中尿素氮和氨含量增多，而氨經過呼吸，從口鼻排出一部分，造成口腔異味。嚴重肝病、肝癌患者口中或尿中有一種特殊臭味，稱為「肝臭」。

除了口腔異味，肝癌患者還可能存在其他明顯徵狀。若出現下列肝癌早期徵狀，一定要高度重視，及時求醫深度檢查，確認肝臟是否出現異常：

• 厭食油膩食物、食慾不振、飯後上腹飽脹、噯氣、消化不良、嘔吐或腹瀉，其中消化不良和腹脹最為常見
• 黃疸（皮膚和眼睛發黃）
• 腹水、皮膚搔癢
• 不明原因發熱，多為中低度發熱，少數患者發高熱
• 消瘦乏力，上腹部腫大、疼痛
• 低血糖

值得注意的是，口腔異味並不是肝病發展到某個特定階段的表現。肝病患者出現口腔異味的成因多種多樣，雖是肝病的一種常見徵狀，但不一定表示肝病已經到了晚期。口腔出現異味時，患者當及時求醫。

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減少攝入酒精、高脂肪醃製類食物、調整作息 避免持續傷肝

異味令人煩惱，保持口腔衛生和健康身體，才能治標又治本。首先，做好口腔清潔工作，早晚注意刷牙，讓口腔保持衛生；其次，調整飲食習慣，減少攝入醃製、高脂肪和含有黃曲霉毒素的食物，否則會對肝臟持續損害。另外，減少攝入酒精，避免酒精在肝臟代謝過程中產生毒性反應，影響肝臟功能；調整作息，保證作息規律，口臭也會緩解。最後，若不能鑑別具體味道，需及時就醫，以免延誤病情。

特殊氣味的出現，可能是由口腔衛生問題導致，也可能是由肝癌等病理性因素造成。養成良好生活習慣，日常留心觀察身體變化，盡早發現異常徵狀，有助管理身體健康。

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文：張明智（香港綜合腫瘤中心臨牀腫瘤科專科醫生）
（瘤言情深）

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【明報專訊】有一種劇毒物質，無色無味，接觸微量都有可能出現慢性中毒，導致肝臟逐步受損。它就是黃麴毒素（aflatoxin，又稱黃曲霉毒素），是肝硬化及肝癌元兇之一，常在受潮發霉的食物和農作物中產生。夏天氣溫回升，降水量增多，空氣濕度開始大增，食物受潮發霉的風險提升，更要小心黃麴毒素的滋生。（編者按：黃麴毒素較常見於發霉的花生、小米、穀物和其製品當中。另外，本身為乙型肝炎病毒感染者，若攝入黃麴毒素後的肝癌風險，較非乙肝感染者高出約30倍。）

黃麴毒素無色無味 可致慢性中毒 肝硬化肝癌元兇之一

黃麴毒素是目前為止最強的致癌物質，可令人體急性或慢性中毒，導致急性肝臟受損、肝硬化甚至肝癌。黃麴毒素較常見於發霉的花生、小米、穀物和其製品當中，動物也可通過食用受污染的飼料，令毒素積存體內，因此動物乳製品及肉類製品中也會發現黃麴霉毒素。如果在短時間內攝取較大量黃麴毒素，可導致急性中毒，患者會出現肚痛、嘔吐，同時肝酵素急劇上升等，顯示肝臟正在受損，嚴重甚至可以致命。不過，在目前嚴格的食物安全監察標準下，急性中毒個案已經少之又少。

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乙型肝炎病毒感染者攝入黃麴毒素 肝癌風險高約30倍

如果持續誤服含有黃麴毒素的食物，即使劑量不大，也有可能出現慢性中毒，導致肝臟逐步受損。世衛轄下的國際癌症研究機構指出，黃麴毒素具有基因毒性（破壞基因），並將黃麴毒素B1、B2、G1、G2和M1列為第一類致癌物，當中以B1的致癌作用最強。如果本身為乙型肝炎病毒感染者，攝入黃麴毒素後的肝癌風險，較非乙肝感染者高出約30倍。

高溫殺不死 做好防潮措施

黃麴毒素無色無味，更是一種「煮不死」的致癌毒素；食物發霉容易察見，大眾應避免食用任何發霉食物，應整個丟棄。有些人誤以為，去除食物表面肉眼可見的黴菌後，食物可照常食用，其實菌絲可能已侵入食物深層，毒素甚至可能蔓延到整個食物，所以還是不吃為好。

夏天來到，大家記得做好防潮措施，包括把食物放入乾淨容器，存放於乾燥通風地方，降低食物受黴菌感染的風險，保障食用安全。

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文：張寬耀（臨牀腫瘤科專科醫生）

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中晚期肝癌病人因腫瘤大不適合做手術

根據香港癌症資料庫，每年有近1800宗原發性肝癌新症。當中僅三成人適合做手術根治，其餘七成病人因腫瘤體積較大，腫瘤入侵血管，已擴散至其他器官，或肝功能太差等原因，只能接受非根治性治療來控制病情。

局部治療難阻腫瘤擴散

根據國際指引，中期肝癌應以肝動脈栓塞化學療法（TACE）治療，而如患者腫瘤已屆晚期，則應以藥物（標靶藥物、免疫治療）為一線治療。近年藥物治療已取得不少進展，但整體治療效果仍有顯著改善空間。

中晚期肝癌治療的挑戰極大，首先病人腫瘤體積一般較大，如不及時控制病情，病人肝功能便會轉差；其次，腫瘤很多時已入侵血管，較容易擴散；最後，病人一般都患有肝硬化、肝炎等影響肝功能的疾病，大大增加治療難度。因此，臨牀上我們經常遇到顧此失彼的情况——當單用TACE或立體定位放射治療（SBRT）的局部治療時，即使成功將肝腫瘤縮小，但腫瘤卻很快便擴散至其他器官；而單用藥物治療，往往又未能針對性地有效將肝內腫瘤縮小。

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3綜合方案有效控病情

直至近兩年，愈來愈多證據顯示，結合局部治療（local treatment）和藥物治療（systemic treatment）的綜合治療方案，能更有效控制病情及提高病人存活率：

1. 肝動脈栓塞化學療法（Transarterial Chemoembolisation，TACE）結合標靶治療：

剛於去年發表多中心、第三期大型臨牀研究，共招募了338名晚期肝癌病人。研究將病人分成兩組，比對現時標準一線標靶藥治療，及將動脈化療栓塞術結合標靶藥（實驗組）的治療成效。研究發現，接受綜合治療的病人不論是平均存活期（17.8個月 vs. 11.5個月）、無惡化存活期（10.6個月 vs. 6.4個月）及有效率（54% vs. 25%），都比單以標靶藥治療優勝，而研究亦證實了綜合治療的安全度。

2. 立體定位放射治療（SBRT）結合標靶藥治療：

去年美國放射腫瘤學會年會發表了另外一篇重磅研究，此全球多中心研究於2013年開始，於23間醫院招募177名晚期肝癌患者。研究將病人分成兩組，第一組病人接受標靶藥治療，另外一組則將接受SBRT結合標靶藥的綜合治療。結果發現，接受綜合治療的病人不論是平均存活期（15.8個月 vs. 12.3個月）及無惡化存活期（9.2個月 vs. 5.5個月）均有改善，而兩組病人的副作用大致相若。

3. 選擇性體內放射治療（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）結合免疫治療：

此於2021年發表的研究，共招募了36名中晚期的肝癌病人，病人接受一次性SIRT，之後每兩星期接受1次免疫治療，有效率超過30%，而病人存活期比單用SIRT或免疫治療更佳。

兩類治療產協同效應 1+1>2

總括而言，綜合治療最大好處是能同時發揮局部治療和藥物治療的好處，雙劍合璧，攻擊癌細胞。兩類治療更往往有協同效應，例如電療能刺激免疫系統加強免疫治療功效，或標靶藥能促進血管健康增生，改善動脈栓塞化學療法的功效，發揮一加一大於二的治療效果。而最重要，最新研究均顯示結合兩類治療沒有增加副作用，是安全的治療方案。相信未來會有更多關於綜合治療的大型研究面世，不斷改善病人的存活率，為病人帶來新希望。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）

編輯：朱建勳

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肝癌四大迷思：不喝酒也會肝癌 主因慢性乙肝

肝癌是本港第五大常見癌症，死亡率僅次於肺癌及大腸癌，排名第三，每年死亡人數逾1500。香港港安醫院荃灣肝膽胰臟檢查及治療中心臨牀主管暨外科顧問醫生馬家榮解釋，長期過量飲酒只是引發原發性肝癌（即始於肝臟的癌症）的次要因素。

九成患者帶乙肝病毒 倡及早檢查打疫苗

根據中心去年臨牀數據，佔肝膽胰疾病個案總數逾五成的肝癌個案中，逾九成患者體內曾帶乙肝病毒，而乙肝病毒是基因病毒，能整合入人體的基因組，增加基因突變機率，從而引致肝癌，故乙肝患者患肝癌風險較非乙肝者高100倍。

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70%個案早發現 臨牀治癒率近八成

另一迷思是不少人認為肝癌難以根治，他說肝臟切除手術至今仍是肝癌第一線治療，根據中心數據，近70%肝癌個案因及早發現而可做手術移除並痊癒，臨牀治癒率近80%。

對於「無症狀即無肝癌」的誤解，馬家榮稱由於肝臟沒有神經線，即使受損傷也不會疼痛，臨牀上早期腫瘤小於5厘米者一般無病徵，故患者可毫無任何明顯症狀下發病，需體檢或覆檢才能發現，當肝癌發展到中後期，才可能有上腹脹痛，右上腹或感到有硬塊等症狀。

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節制飲酒、油膩食物 避免脂肪肝

至於肝癌能否預防的迷思，他建議乙肝患者每半年做檢查，例如抽血驗肝功能及甲胎蛋白，以及照肝臟超聲波；非乙肝患者則應節制飲酒、減少進食太油膩食物，避免形成嚴重脂肪肝。

53歲的曾先生10年前發現患乙肝，之後一直在公立醫院覆診，他於2018及2020年做電腦掃描發現有腫瘤，但未能確定屬性。他說，近兩年受疫情影響，覆診次數減少，家人擔心其腫瘤會惡化，故去年3月到荃灣港安醫院求診，經肝臟顯影劑檢測及磁力共振掃描後，發現肝臟多處有腫瘤，但由於腫瘤主要在肝臟的中間及近背部，不適合做微創手術，要採用傳統開放式肝臟切除手術，術後住院6日出院，至今未見復發。

(網上圖片)

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港大首創「先縮後除」根治肝癌 兩年半後存活率逾九成

研究團隊2019年3月至2021年1月期間，招募33名符合資格的肝癌病人參與研究，透過肝動脈栓塞化學療法（俗稱「大髀針」）控制腫瘤及殺死部分癌細胞，以及做5次立體定向放射治療（即電療），其後再每兩星期一次免疫治療，整個治程歷時6個月，目的將腫瘤縮小至可割除，以根治肝癌。

研究發現55%的病人經新方案治療後，情况轉為適合切除腫瘤，其中4名病人已接受手術根治癌症；42%病人腫瘤細胞已全部壞死，不需要手術，他們在兩年半後跟進覆診結果亦顯示存活率逾九成。另外，研究發現整體病人存活中位數達30個月，較傳統藥物或介入治療更長。

新方案6個月見效 較傳統治療創傷小

港大外科臨牀教授陳智仁表示，現時本港每年約1800宗肝癌新症，三成病人適合做手術，其餘接受藥物或介入治療的病人中，完全有效僅一成，他期望新治療方案可為不適合做手術的肝癌病人提高根治機會及存活率。他又指新治療方案需6個月就有治療成效，而且對病人的創傷較傳統的介入治療低，治療帶來的副作用亦較輕微，例如肝酵素短暫上升及發燒等。

肝癌患者參與治療 腫瘤沒復發

參與研究的68歲溫先生兩年前確診肝癌，但因腫瘤體積較大及壓迫右肝靜脈，評估為不適合做手術切除。他參與新治療後，癌細胞已完全壞死，癌指數更由接受治療前的4378跌至6，腫瘤亦沒有復發，又指治療過程無痛楚。

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擬推展雙免疫療法 增治療成效

港大臨牀腫瘤科臨牀助理教授蔣子樑表示，現時公立醫院會免費為肝癌病人提供大髀針及電療。至於免疫治療，若病人未有參與研究，須每月自費3萬至4萬元，整個6月的療程共約20萬至30萬元。團隊稱相關研究已進入第二階段，將會推展雙免疫療法，提高治療成效，目前已成功招募約18名病人參與。

【明報專訊】本港原發性肝癌每年約有1800多宗，是第三號癌症殺手。手術切除或肝移植是唯一有效的根治方法。惟事實上，僅三成病人適合根治治療，餘下七成人只能接受介入治療或以藥物來控制腫瘤。換言之，大部分肝癌病人都活在腫瘤陰影下，無法痊癒。

最近香港大學醫學院與瑪麗醫院合作，推行一項嶄新研究。針對體積較大及位於肝中央的腫瘤，透過綜合治療，使腫瘤大幅縮小，增加手術根治肝癌的機會。對於過去無法做根治治療的肝癌患者，重燃希望。

這項全新的治療方案，採取先縮後除的策略。先利用立體定位放射治療（SBRT）控制腫瘤，隨後兩星期內開始免疫療法，每2至3星期打一針，為期4個月，期望把腫瘤縮小至可用手術割除或肝移植（縮小至BCLC stage A，早期），從而根治肝癌。

現時有5名病人採用這項治療，其中3人根治了，在影像上再見不到活躍腫瘤；其餘2人的腫瘤亦縮小至少三成以上，正繼續觀察，情况良好，全部病人皆無擴散或復發迹象。

新電療精準攻擊 揪出潛伏癌細胞

立體定位放射治療 （SBRT）有別於傳統電療，透過影像導航，輻射線能精準地攻擊腫瘤，減低對鄰近正常組織的傷害；且採用較高的電療劑量，可更有效地殺死癌細胞，又可激活免疫系統主動辨識及攻擊癌細胞，使潛伏在正常肝組織內的癌細胞無所遁形，達到雙重攻擊的效能。整個立體定位放射治療為期只需5天，對比傳統電療的5至6星期，療程大為縮短。所以，立體定位放射治療的確比傳統電療更有效和方便。

激活免疫系統追擊 減復發風險

至於免疫治療，是一種藥物治療，能激活病人的免疫系統去辨認癌細胞，使之製造更多針對的白血球來追擊腫瘤。相比傳統化療及標靶治療，免疫治療的副作用也比較小。

而治療計劃將免疫治療放在立體定位放射治療後進行，可使身體繼續追擊和消滅癌細胞，全面減低癌細胞在肝內復發的機率。再者，這兩種療法對免疫系統的刺激，又會相互產生協同效應。經輻射照射後壞死的癌細胞，會刺激免疫系統製造更多白血球攻擊腫瘤。加上免疫治療下，免疫系統被強化起來，對癌細胞的辨識力有所提高，能更有效地追蹤癌細胞，使整個治療效果非常顯著。不論是立體定位放射治療還是免疫治療，兩者都以日間護理方式進行，毋須留院，不用麻醉，沒有傷口，時間彈性較高，配合病人的日常活動，非常切合現代人的需要。

這項治療的初步結果，已於去年底在醫學文獻Frontiers in Oncology上發布，上述5名病人治療成效非常令人鼓舞。未來會考慮擴大研究計劃，好使更多病人受惠。

腫瘤最多3粒 直徑不小於5厘米

治療計劃仍在研究階段，適用於病人的腫瘤直徑最理想為不小於5厘米，數量最多為3粒，且無法動手術根治，又沒有侵犯主幹血管（可接受分支血管侵犯）；肝功能在Child-Pugh（評估肝功能惡化的程度，分成3個等級：A、B、C，即輕、中、重程度）中屬A或B分級，沒有出現黃疸或腹水，沒有任何免疫系統失調症，沒有擴散至其他器官。

個案：腫瘤縮小7.6厘米 再射頻消融根治

郭先生，55歲，於2018年中因高血壓到急症室求診，繼而發現肝功能異常，電腦掃描顯示一腫瘤位處肝臟中央，直徑達9厘米。由於郭先生的肝臟較細小，不適宜做手術切除；又因沒有合適的肝臟可移植，故未能接受肝移植術。與醫生商討過後，郭先生考慮使用這項治療方案，希望把原本不能作手術切除的腫瘤，降期至早期能做手術切除或RFA射頻消融根治，有效地控制病情。經治療後，腫瘤明顯縮小至1.4厘米，腫瘤降期非常成功，並於2019年3月接受射頻消融術將殘餘腫瘤消蝕，迄今仍未復發，能過正常生活，最近還重新投入工作。

現時香港每年有超過1800肝癌新症確診，當中只有約三成病人適合以手術切除腫瘤。按估算，當新治療策略發展成熟，每年將有數百名病人受惠。

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：梁小玲

電郵：feature@mingpao.com

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肝臟具有消化、分泌膽汁、化解毒素及儲存血糖等多種功能。患有乙型肝炎、脂肪肝或過量服用止痛藥都會對肝臟造成損害。雖然肝臟有重生能力，但重複損傷及修復，會造成不斷的「結疤」，引致肝硬化，若在修復期間細胞出錯，便有機會形成肝癌，最佳的護肝方法是讓肝臟休息。

 

肝癌與乙肝有關

大部分肝癌與乙型肝炎有關，香港平均每八至十人便有一名肝炎帶菌者。患者應要每六個月檢驗血液及肝功能，而每日服用藥物控制肝炎，可令患肝癌機會減半。betway体彩 肝臟外科及移植中心、外科名譽顧問醫生陳詩正醫生表示，乙型肝炎或脂肪肝患者，患上肝癌的比例高於常人100倍，若加上同時患有丙型肝炎或有飲酒習慣，患肝癌機會更高。早期患者可進行根治手術，但後期患者因為癌細胞有機會經血管擴散至身體其他部位，手術後亦有相當的復發風險。

 

新儀器提升手術成效

手術期間為減低癌細胞進入血管及失血情況，會盡量以不接觸肝臟的方法切除癌細胞。陳醫生表示，現時會利用超聲刀進行前切除手術，利用超聲波爆破肝細胞，減少失血及輸血需要。陳醫生指：「近年更不乏新儀器，有助提升切除效率及減少患者失血及輸血情況，並提升存活率。」

若患者肝功能較差，因肝硬化及肝臟縮小而無法進行切除手術，可選擇進行肝臟移植手術，有八成機會治癒肝癌。陳醫生指出，由於香港遺體捐贈肝臟數量不多，因此較常採取活肝移植，捐贈者若與患者體型相若，需捐出三分二的肝臟，並有0.5%的死亡風險，因此需慎重考慮。

此外，亦有射頻治療將針刺進腫瘤中心位置，利用熱力摧毀癌細胞，惟刺針有機會將癌細胞推向血管，一般較少使用此方法。

 

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新藥帶來治療希望

非手術治療在過去數年有著翻天覆地的變化，能有效延長壽命，改善生活質素。betway体彩 內科腫瘤科名譽顧問醫生、肝臟科名譽顧問醫生梁惠棠醫生表示，非手術治療適合較後期的肝癌患者，可利用介入治療針對未擴散但無法切除的肝臟腫瘤。

 

其中，TACE血管栓塞化療是傳統介入治療，將碘油混合化療藥物注射入肝動脈，再配合血管栓塞步驟，可減少藥物流失，達到治療效果。近年則以帶藥微球介入治療取代，透過血管造影將帶藥微球注入腫瘤，逐少釋放抗癌藥物，令腫瘤壞死，好處是副作用較少，療效較高。

 

另外，還有釔-90微粒內放射治療，將具放射性的釔-90微粒注入腫瘤血管內消滅癌細胞，能治療特大肝癌細胞，一次療程已可達到相應效果。配合劑量控制及讓合適的病人使用，治療效果更理想。
針對癌細胞轉移，現時亦有多種標靶藥選擇。索拉非尼（Sorafenib）是首個獲美國FDA核准治療肝癌的標靶藥，能騷擾細胞傳導，阻止血管生成，令細胞缺乏養分而凋亡，經臨牀研究對擴散性肝癌，比服用安慰劑更能延長壽命。其他標靶藥還包括貝伐珠單抗（Bevacizumab）、替西羅莫斯（Temsirolimus）等。

 

梁醫生表示，近年還有新的抗肝癌標靶藥出現，例如樂伐替尼（Lenvatinib）是一種酪氨酸激酶抑制劑，腫瘤收縮比率較索拉非尼為高，二線標靶藥卡博替尼（Cabozantinib）的存活率
亦達到12個月。

 

免疫治療增存活率

免疫治療在治療癌症方面亦愈見成效。納武單抗（Nivolumab）能夠喚醒T細胞，以辨認癌細胞及向其攻擊，半數人達到肝癌控制的成效，存活率由一般的六至八個月，平均增至14個月。最近，美國有報告顯示，進行雙免疫治療（使用兩種免疫治療藥物）對腫瘤收縮更有成效，存活率增至17至22個月。梁醫生強調，有80多歲的婆婆接受免疫治療後腫瘤消失，8至12個月都未見腫瘤出現，可回復正常生活，因此不要因為無法進行手術而感到絕望。

 

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betway体彩 肝臟外科及移植中心外科名譽顧問醫生 陳詩正醫生

 

與其他癌症一樣，肝癌愈早發現，治癒的機會也愈高。betway体彩 肝臟外科及移植中心外科名譽顧問醫生陳詩正醫生指出，早或中期的肝癌個案，若能進行手術切除，治癒的機會可達七成。餘下三成未能根治，主要是因為切除前已有轉移，又或手術後剩餘的肝臟又再長出新的癌細胞。

手術前評估 嚴重肝硬化者未必適合

他稱，病人需要接受詳細檢查，例如以正電子掃描找出身體肝臟以外其他地方潛在的癌細胞，然後再根據病人的身體狀態及肝功能等因素，評估手術的可行性。

 

「醫生尤其需要計算手術後，病人剩餘的肝臟大小及可發揮的功能是否足夠，以嚴重肝硬化的病人為例，手術後剩餘的肝臟有可能無法維持身體功能，故此不能做局部切除手術，進行肝臟移植會更為適合。」

 

大腫瘤可分段進行手術 小則微創手術

傳統是以開放式手術切除肝臟的腫瘤，近年更有微創手術選擇。陳醫生表示，微創手術的創傷性較小，惟不適合一些腫瘤太大或太接近大血管的個案；至於腫瘤體積較大的病人，如預計手術後剩餘的肝臟不多，可考慮分兩次進行手術。

 

「第一次手術是先截斷需切除肝臟位置的血管，然後待餘下的肝臟增生長大至足夠身體使用時，再進行第二次手術切除腫瘤。」他強調，分段進行手術無疑會令病人需要承受兩次手術風險，又會延長治療時間，但卻可以處理一些待餘下肝較細小和肝功能不太好的病例。

肝癌初期無明顯症狀 晚期用化療及放療

陳醫生表示，肝癌初期絕大多數症狀，大部分病人發現時已較遲，出現轉移或無法進行手術。

 

betway体彩 內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠醫生表示，晚期肝癌一般不能以手術切除，但可用藥物及放射治療等非手術方法，將腫瘤縮細及控制後，或有可能增加手術的可行性。

 

他坦言，過去治療肝癌存在很大挑戰，原因是藥物選擇少，化療毒性高但療效不彰，一些年紀較大的患者根本無法承受化療的副作用。

 

betway体彩 內科腫瘤科名譽顧問醫生 梁惠棠醫生

 

新標靶藥物及免疫治療 對付擴散性肝癌

不過，近年肝癌有多種新藥面世，令治療效用顯著改善，如標靶藥物及免疫治療，均用於擴散性肝癌不但能帶來更佳的治療效果，甚至可以清除所有癌細胞。

 

梁醫生以一名60多歲病人為例，他本身患有乙型肝炎，並於約十年前首次證實患上肝癌，接受手術切除腫瘤後康復，但至去年底肝癌再次復發，無法再做手術。梁醫生評估後建議病人接受體內釔90同位素放射治療，即利用導管經動脈把放射性釔-90（Yttrium-90）放入腫瘤中心，釋出輻射殺死癌細胞，可以對付一些較大腫瘤的同時，對附近正常細胞的影響也較小，最終令癌細胞消失。

 

兩個案接受新藥治療 癌細胞消失

另一名80餘歲的病人，在兩年前確診第四期肝癌，腫瘤有12公分大，並且有淋巴轉移及肺部擴散，癌指數高達24萬。由於病人不適合做手術或放療，而一線治療無效後，改為接受二線的免疫治療，用藥一年後癌細胞消失，病人亦回復正常生活。

 

梁醫生稱，隨着更多有效藥物出現，這類病情受控制的個案亦愈來愈多，而以往第四期肝癌的病人，存活期只有約6個月，但新的標靶及免疫治療可延長生存期至一年或更長。因此他鼓勵病人不要太早放棄，不妨向有經驗的醫生診治及評估，可能有更多的治療選項，出現轉機的機會也會提高。

 

乙肝患者年有1%肝癌 預防肝炎、戒酒及控制體重

慢性肝炎、經常飲用酒精及嚴重脂肪肝，均是肝癌的主要成因，其中乙肝患者每年有1%機會出現肝癌，而且風險會不斷累積。陳醫生指若同時有三種風險因素，患上肝癌的機會較一般人「高幾百倍」，因此由預防或控制肝炎入手。

 

兩位醫生均重申，肝癌與肝炎息息相關，故提醒要注意以下事項：

• 未受感染的人士應盡早接種乙型肝炎疫苗；
• 乙肝帶菌者要每半年檢測肝臟健康，如發現病毒數量增多便要接受抗病毒檢查，以減低肝細胞癌變的機會；
• 建議任何人宜戒酒及控制體重，以減低及預防脂肪肝出現。

 

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美國食品及藥物管理局（FDA）把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療，最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究，把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療（SBRT）一同使用，希望加強治療效果。

 

（magicmine@iStockphoto）
第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑，是肝癌第二線治療，有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥的10%理想。

 

癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術

陳先生，65歲，剛確診肝癌，腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈，肝功能已轉差，Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級，分A、B、C等3個級別，C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除，轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃，但精神尚可。他兒子問道：我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料，未知我爸爸能否採用？

 

擴散肺部 曾用標靶治療

李先生，60歲，乙型肝炎患者，4年前患上肝癌，曾接受多次手術及射頻消融的治療，病情受控，奈何今年起情况反覆轉差，肝臟及肺部有多處擴散，曾採用標靶治療，但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道：我的女兒約半年後結婚，我很想親身參與，但實在憂慮屆時我的身體狀况，醫生，你能否幫我完成心願。

人體的免疫系統，能抵禦外來細菌及病毒入侵，保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞，如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾，能激活體內煞車系統，阻礙免疫細胞辨認能力，癌細胞躲過追捕並增生，破壞身體機能。直至近年，2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。

 

狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕

癌細胞表面的PD-L1配體，當與免疫細胞的PD-1結合時，便會抑制了免疫細胞的殺癌功能，情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點（PD-1）抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸，重新激活免疫系統的抗癌機能。

臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。

 

（作者提供）
腫瘤壞死——治療前（左）及治療後（右），掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。

 

根治措施只適合早期肝癌

肝癌是現時香港第3號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE）。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈，直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤，殺死癌細胞。

現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物：索拉非尼（Sorafenib） 或樂伐替尼（Lenvatinib）。研究顯示標靶治療能提高病人存活率，但治療有一定局限，首先是治療本身的副作用，其次是藥物只適用於肝功能理想的病人（Child-Pugh分級A） ，而且用藥平均3至6個月後，大部分患者都會產生抗藥性，需轉用其他治療。

 

最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療，其好處及特點如下：

1. 有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥10%理想
2. 腫瘤控制較持久，對免疫治療有效的病人，90%治療反應會持續超過半年，愈50％的病人效果更會持續超過1年
3. 副作用相對較少，較常見的副作用有：疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等；較嚴重的反應率約20%，較標靶藥的50%為低
4. 最新資料顯示，免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差（Child-Pugh分級B）的病人

但免疫療法並非適用於所有癌症患者，例如肝功能已屆末期 （Child-Pugh分級C）或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用，嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。

 

雙管齊下 腫瘤完全壞死

陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後，腫瘤完全壞死，其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後，病情受控，亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時，即使我未有置身其中，隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。

 

文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）

編輯：王翠麗

電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】隨免疫治療於肝癌的應用日趨普及，現時醫學界正展開更多相關研究，主要方向包括：

1. 免疫療法與放射治療的組合：立體定位放射治療能刺激免疫系統釋放大量免疫細胞，與免疫治療產生協同效應。詳情可參考2018年4月2日文章〈新電療隔山打牛 激活免疫系統抗癌〉。現時香港大學外科及臨牀腫瘤科正開展相關研究，詳情可參考以下連結：www.oncology.hku.hk/images/START-FIT_Poster.jpg

2. 免疫療法作為晚期肝癌患者的第一線治療

3. 免疫療法組合：將PD-1抑制劑結合CTLA-4抑制劑（雙免疫治療）或將免疫治療聯合標靶藥物一同採用，初步研究顯示可提升療效，但仍需更多數據支持方能在臨牀使用

 

現時，免疫治療藥費高昂。上述兩名病人，每月藥費約3.5萬至4萬元，一般用藥4個月至兩年，視乎治療效果。期望日後政府及更多慈善機構能資助合資格病人使用。同時，希望隨着更多的臨牀研究結果面世，免疫治療能更廣泛採用。

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