腦轉移腫瘤：立體定向放射治療
癌症擴散至腦部是常見情况，大約影響15%的腫瘤病人。
由於腦組織受到「血腦屏障」保護，令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透。要清除腦內的癌細胞，主要方案是手術及放射治療。
全腦放射治療可減低腫瘤的復發風險，但副作用較多；新的立體定向放射治療，以高劑量射線投射在腫瘤位置，同時避開其他腦部組織，大大減少副作用。
■個案
肺癌走入腦 冒險切除8周又復發
64歲的Y先生是一名煙民，身體一向未見大毛病，但去年12月開始持續頭暈頭痛、步履不穩。醫生安排Y先生入院檢查，發現小腦有一個達4厘米的腫瘤（圖A）。全身正電子掃描發現肺癌是源頭，腫瘤除了在腦部擴散之外，亦在脊骨擴散。由於腫瘤對腦幹構成壓力，有即時生命危險，腦外科醫生為Y先生緊急做手術，切除腫瘤。
腦部擴散腫瘤 考慮做手術條件
腦部擴散腫瘤是否必須接受手術？這類病人皆屬晚期，而所有腦部手術都需要全身麻醉，且帶有一定風險。腦轉移腫瘤切除手術是一個重要的決定，需要慎重考慮。一般而言，決定做手術者須符合以下條件：
1. 腫瘤體積較大，即直徑大於2至3厘米。體積較大的腫瘤通常會導致腦壓增高，構成即時的生命危險。另一方面，腫瘤愈大，對放射治療的反應就愈差
2. 腫瘤性質未明，切除腫瘤能夠幫助醫生診斷
3. 腫瘤數目較少，以一個為最合適，能一次過清除
4. 腫瘤的位置較為表面，遠離較深入、危險的組織如腦幹、丘腦等
5. 腫瘤的位置離開重要的神經區域，包括語言區、運動神經區等
6. 病人整體的腫瘤尚有控制的可能，預計存活時間超過3個月
Y先生的病情基本上滿足了以上條件。手術過後，腦壓迅速得到紓緩，頭暈頭痛等徵狀好轉。手術後第二天，腫瘤的化驗結果確定是肺腺癌，但基因分析發現腫瘤不帶有EGFR和ALK基因變異，不適合使用標靶治療。腫瘤科醫生決定先做化療，隨後再對肺部和脊骨轉移瘤作放射治療。
首兩個周期（一個周期21天，一般要做4至6個周期）的化療尚算順利，但第3期化療前一周，Y先生頭暈頭痛的徵狀再次出現。磁力共振發現，原先小腦位置的腫瘤在手術後約8周快速復發，生長至約3厘米大！腦外科醫生唯有再次為Y先生做緊急手術，切除腫瘤（圖B）。
腦轉移腫瘤難切清 復發率可達50%
腦部手術後，是否必須接受放射治療？腦以外的腫瘤手術，目標通常是完全切除腫瘤，還有肉眼可見的腫瘤邊緣以外再加上邊界（不同腫瘤要求不同邊界，以乳癌為例，安全邊界約2毫米）；但腦轉移腫瘤手術另作別論，因腦部組織神經線密集，切除時若加上邊界，或導致永久的神經損傷，嚴重者甚至會引致半身癱瘓或者語言障礙。因此切除腫瘤後，切割位置有小量腫瘤細胞殘餘很常見。正是因為這些殘餘的癌細胞，根據歐洲大型研究結果顯示，腦部手術後若不加上輔助的放射治療，半年內腦內腫瘤復發風險高達50%。
血腦屏障 阻礙標靶治療
要清除這些殘留細胞，化療、標靶治療、放射治療都是可行的方案。但是腦內情况比較特別，因為腦組織受到血腦屏障（blood brain barrier，BBB）保護，令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透，因此要清除殘餘癌細胞，主要方案還是放射治療。
腫瘤科醫生決定在Y先生第2次手術後，盡快為他安排放射治療。但經過兩次大手術，Y先生康復得較慢，較為疲倦，行動甚為不便。因此放射治療團隊決定運用新技術，提高治療效果並減少副作用。
傳統放療 致脫髮疲倦記憶力差
腦轉移腫瘤手術後，傳統會使用全腦放射治療（whole brain radiation therapy），減低整個腦部腫瘤復發的風險。全腦治療技術上的難度和成本都較低，但由於治療範圍大，副作用也較多。病人首3個月會感到疲倦、記憶力差、生活質素下降等；亦會完全脫髮，維持數個月。全腦放射治療需時兩個星期，亦會延誤了全身腫瘤的治療。
近年新的立體定向放射治療（SRT）應用愈見廣泛。腫瘤科醫生首先以高清影像，確定手術後復發風險最高的位置，然後利用先進的放射治療設計程式，將高能量的放射線投射在腫瘤位置，同時避開重要的神經區域。治療期間，病人腫瘤的位置會由放射治療機器上的影像導航設備確認，誤差不多於1毫米。相對於傳統的全腦治療，SRT能把更高劑量投射在復發風險最高的位置，同時保護低風險的腦部組織免受傷害。
SRT治療 減副作用
SRT治療能夠在1至5天之內完成，明顯的好處是減少副作用，病人基本上不會脫髮，認知能力、記憶力和生活質素亦大致不受影響。控制腫瘤效果方面，由於SRT放射治療劑量較高，在手術附近區域腫瘤復發的風險相當低。對於較小的腦轉移腫瘤（直徑2厘米以下），SRT甚至可以取代手術，腫瘤控制的效果基本相同。缺點方面，在沒有接受放射治療的大腦組織，復發風險相對較高，因此病人最少要每隔3個月接受一次磁力共振檢查，一旦發現新腫瘤，就需要盡快接受第2次、甚至第3次SRT治療。另一方面，SRT亦有少於5%導致局部腦部壞死的風險。
Y先生接受了SRT治療，副作用輕微（圖C）。隨後第2輪的基因化驗發現腫瘤帶有MET變異，對標靶藥crizotinib有良好反應。雖然此藥對腦部的滲透力較低，但SRT對腫瘤的控制，正好補足了標靶藥的不足。確診後9個月的現在，Y先生身體情况良好，腦部沒有新的腫瘤活動，而腦外的腫瘤也得到藥物的控制。
文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）
編輯：蔡曉彤
