【明報專訊】新趨勢：手術+多線化療+標靶藥
編按：晚期癌症患者及其家人要面對的問題，很多時不單是病患本身，更因為治療選擇相對較少，副作用大，經常會掙扎應不應該接受。但隨着醫療科技進步，存活率已比以往延長了不少，為病人帶來新希望。
■個案
78歲患末期胃癌 3年後精神依舊
2014年聖誕前夕，78歲的伯伯確診末期胃癌，是他當醫科教授的小兒子先拿報告來找我。由於都是醫學內行，早已對病情心中有數，所以再三交代務必以紓緩為主，以平常心去看待生命長短；但假若有合適抗癌治療，還是願意試試。
不少癌症患者，也有伯伯和他兒子相似的考慮和掙扎，一旦診斷出末期癌症，都會擔心治療太辛苦太難受，擔心身體捱不住，寧可選擇較保守的紓緩治療；但另一方面，又想試試一些合適治療，希望活得好一點，活得長一點。
伯伯確診時，癌細胞已擴散至多處淋巴，最初以為治療選擇不多，慶幸過去十年末期胃癌治療進步顯著，他接受了紓緩性胃切除手術，接着也用過多線化療、標靶藥；其間又經歷骨轉移肝轉移，電療、手術加起來也做過了四五次……
轉眼2017年聖誕，伯伯精神依舊，一星期三次麻將耍樂，一級級走上在二樓的私人會所，每次必玩上六七小時，比起我處方的治療更有規律。這次回來覆診，伯母投訴的是伯伯前天打了7小時麻將而不休息……我心安矣！
不能根治≠不能醫治
胃癌是全球第五最常見癌症，每年約有100萬新症，超過七成患者在發展中國家，差不多一半個案發生於東亞地區，主要是中國；死亡人數更是全球第三，僅次於肺癌腸癌。根據香港癌症資料統計中心報告，胃癌乃香港十大癌症之一，2015年常見癌症中排名第六，每年有接近1200個新症，死亡個案接近700。煙、酒、醃製食物及幽門螺旋菌為致癌元兇，也有極少數屬於家族遺傳。偶有胃癌患者毫無徵兆，更多是因胃痛、腹脹、內出血、吞嚥困難、消瘦等徵狀求醫。早期胃癌主要以手術治療，中期患者要加上化療或電療等輔助治療。早、中期患者治療目標均為根治。
末期胃癌，癌細胞已轉移至其他器官，以致不能靠當今醫學技術根治，2005年的數據顯示存活中位數不足一年。回想筆者2005年畢業之時，末期胃癌標準治療只有一兩種化療藥物，毒性高療效低。猶幸末期胃癌的治療在過去十年間進步顯著，不能根治實在不等同於不能醫治！
個人化治療 減副作用
現在第一線治療已有個人化考慮，腫瘤若為HER2+（陽性），標準應考慮在化療基礎上，加上抑制HER2蛋白過度表現的標靶藥曲妥珠單抗（Trastuzumab），此藥有效緩解病情，延長壽命，但不適合有嚴重心衰竭的病人。不過，末期胃癌病人當中只有六分之一的病人為HER2+。
至於HER2-（陰性）病人則主要用化療，以鉑類和氟尿嘧啶類藥物為主。鉑類也分順鉑、卡鉑和草酸鉑；氟尿嘧啶亦有5FU、卡培他濱（Capecitabine）和S1等，效果相若但服用方法、毒性各異，選擇起來比挑選標靶藥更花心思和功力，也要看病人體質和意願。
一般來說，年紀較大或身體較虛弱的病人，醫生大多會選口服化療和療程周期較長、覆診次數較少的方案，有需要時更會相應減少劑量以提高耐受性，減少副作用。
大約四至六成病人會受惠於一線治療，其餘一線治療效果欠佳的病人便要考慮二線或其他治療方案。二線化療以單藥化療為主，常用的有紫杉醇類及伊立替康（Irinotecan），有助控制病情和維持病人的生活質素，耐受性較高，但兩者都會引致脫髮及骨髓抑制，增加感染和出血風險等化療常見副作用。雷莫蘆單抗（Ramucirumab）是新一類的標靶藥，用於阻截癌細胞血管生成；於二線治療單用或配合紫杉醇均有數據支持，不過有嚴重心血管疾病或剛接受完大手術的病人都不適合。
免疫治療尚待成熟
免疫治療是癌症治療新貴，原理在於增強自身免疫細胞對癌細胞的識別和剷除。雖然有證據顯示免疫治療可控制部分標準治療無效的末期胃癌，可是現階段對篩選合適病人還在摸索階段，與化療或電療的最佳配搭還未定位，因此免疫治療在胃癌的數據尚未完全成熟，有待進一步的臨牀研究發揮其最大效用。另外，基因排序偵測癌細胞病變機理，再對「變」下藥也是未來科研大方向，有望將今天之不治變成明天的可治！
化療、標靶治療、免疫治療及基因突變相關治療，都是這幾年間胃癌治療的進展里程，還有未詳述的立體定向電療及癌症手術的最新發展，大大增加了末期胃癌病人的治療選擇。特別是伯伯這類過往被傳統化療拒諸門外的年老病人，現在都能受惠科研發展的成果！話雖如此，81歲始終不是18歲，伯伯偶有治療不適之時，仍需時刻警惕，留意任何需要停止現正接受中的治療的信號。
文：林嘉安（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）
編輯：梁小玲
