【明報專訊】脊椎立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy for spinal metastasis，SBRT）
編按：脊椎內藏脊髓神經，是大腦控制四肢活動的唯一神經通道，一旦受損，病人可能永久癱瘓。
脊骨是癌症骨骼轉移最常受影響位置，當腫瘤出現在脊骨之上，若不盡快醫治，腫瘤壓迫脊髓神經。然而，脊骨與脊髓神經距離太近，傳統放射治療會傷及脊髓神經，最壞情况是永久損害神經和癱瘓。
跨專科綜合治療配合脊椎立體定向放射治療，控制癌症病情，病人得以回復正常生活。
減輕痛楚——脊骨是癌症骨骼轉移最常見位置，中央的脊髓神經控制四肢活動，一旦受損，病人會永久癱瘓。紓緩性放射治療常用於控制腫瘤，減輕病人痛楚。（圖：yodiyim@iStockphoto）
KK今年40歲，3年前，小便突然帶血，檢查發現右腎有個7厘米的腫瘤；接受全身正電子掃描，發現腫瘤已擴散到遠處淋巴、肺和脊骨。他接受了右腎切除術後，即展開第一線標靶治療舒尼替尼（sunitinib）。
腫瘤侵蝕脊骨 背痛影響睡眠工作
第一線標靶治療效果不錯，病情穩定下來，腫瘤輕微縮小，副作用尚可接受，只是血壓有些上升，出現皮疹和蛋白尿。KK的生活大致正常，可以照常上班，照顧家人。
第一線治療效果維持約1年半左右，KK上背部開始出現持續痛楚，影響睡眠，活動時痛楚加劇，影響到工作。電腦掃描發現他的脊椎骨胸椎段第4節被腫瘤侵蝕，幸好脊髓神經未受直接壓迫。
臨牀腫瘤科醫生認為第一線治療已出現抗藥性，便為KK轉換至第二線治療。方案包括二線標靶藥阿西替尼（axitinib）或免疫治療，因為免疫治療較昂貴，KK選用了標靶藥。至於胸椎段的腫瘤，則安排了紓緩性的放射治療（詳見配稿），針對胸椎第3至5節進行10次總劑量達30-gray的治療（圖Ａ）。治療後KK的背痛得到良好紓緩，生活慢慢回復正常。
神經受壓險癱 跨科團隊緊急開刀
KK的病情在使用了二線標靶藥和放射治療後，再度穩定了7、8個月，但背部痛楚又再出現，KK甚至覺得下肢肌肉力量有點下降。磁力共振掃描發現脊椎骨腫瘤增大了，並直接壓迫着神經（圖1）。脊髓神經壓迫是緊急情况，病人下肢活動能力很有可能在幾天之內完全喪失。
放射治療是控制脊骨腫瘤最常用的治療方法，但傳統放射治療面對脊骨腫瘤卻有很大的局限。最主要原因是脊椎骨和脊髓距離太近，最多只有幾毫米，而傳統治療的準確度誤差達5至10毫米，如要以較高放射劑量控制腫瘤，無可避免會「誤中副車」，傷及脊髓神經。加上脊髓神經對放射線能量特別敏感，通常只能承受一個療程的治療，再次放療的風險會大大增加，最壞情况是有可能導致神經永久損害和癱瘓。
臨牀腫瘤科、脊柱外科和影像及介入放射科醫生緊急會診商量治療方案。
- 脊柱外科醫生認為脊髓主神經已直接受壓，磁力共振影像已見神經有輕微水腫，故必須進行緊急手術切除管道內的腫瘤為神經減壓。此手術屬超大型高風險性質，需全身麻醉4小時以上，而且腎癌腫瘤內血管較多，無論去到哪一個位置，血管仍較多，所以手術可能導致大量出血。
- 影像及介入放射科醫生認為可以在手術前48小時內施行腫瘤血管栓塞術，短暫減少腫瘤的血液供應，減低大量出血風險。
- 臨牀腫瘤科醫生認為病人整體病情進展較慢，預測有超過1年以上的穩定期，因此值得以大型手術保留下肢活動能力，而且術後腫瘤對脊髓神經的壓迫消除，令腫瘤和神經有約2毫米的距離，使病人有可能接受新技術「脊椎立體定向放射治療」。最終團隊得出的方案是，集合3科醫生為KK綜合治療。
KK接受了跨學科團隊的緊急治療建議。首先是介入影像及介入放射科醫生施行血管栓塞。當天剛好是超強颱風天鴿襲港之日，影像及介入放射科醫生緊守崗位，栓塞程序順利完成。翌日脊柱外科醫生進行脊椎骨部分切除、脊髓神經減壓及脊椎固定手術，過程順利，術中出血量只約400毫升，病人術後康復理想。
痛楚全消 可工作旅行
術後磁力共振掃描確定，腫瘤和脊髓神經成功分離（圖2），臨牀腫瘤科醫生安排了「脊椎立體定向放射治療」（Stereotactic Body Radiation Therapy for spinal metastasis）。SBRT透過精密的放射劑量計算，加上治療期間的影像導航，把高劑量放射能量準確投射至腫瘤上，位置誤差在1毫米左右。SBRT用於第二次脊椎骨放射治療上，1年病情控制率達七至八成，主脊髓神經受損風險在千分之一以下。
KK總共接受5次SBRT，其間基本上沒有什麼不良反應，治療過程十分順利（圖B）。完成手術和SBRT後，KK痛楚完全消失，並繼續接受二線標靶藥。KK生活工作慢慢回復正常，本周還剛和家人出埠去旅行。
本港醫生正進行多項研究和教育、專業交流活動，希望能更好發揮跨學科脊椎骨腫瘤治療的效果，並對更多合適的病人使用SBRT。
文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）
編輯：林信君
