【明報專訊】膽管癌是罕見癌症，根據醫院管理局香港癌症資料統計中心網頁，2016年共有31,468癌症新症，膽囊及肝外膽管佔437宗（1.4％）。在第一線化療後已沒有共認的標準方案，亦沒有針對性的標靶治療。「基因導引治療」是腫瘤科一個新領域，藉着運用「次世代基因排序」技術，嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的藥物。
新療法：基因導引治療
（Genomics-guided treatment）
黃太5年前不幸患上膽管癌。她當時45歲，身體整體情况良好。肝膽胰外科醫生先為她安排膽管和右肝切除手術，之後在上腹同步進行放射及化學治療，病情一度穩定。
癌轉移腦部脊椎 傳統療法用盡
然而兩年後，黃太持續頭痛。腦部掃描發現左腦頂葉（parietal lobe）有個腫瘤，導致周邊水腫，腦壓增加。黃太接受緊急開顱手術切除腫瘤，病理確定是膽管腫瘤轉移。不幸中之大幸的是除了腦部轉移之外，身體其他器官在正電子掃描（PET scan）下未見轉移的迹象，屬於寡轉移（oligometastasis）。腫瘤科醫生為黃太安排了全腦放射治療另加上立體定向增強治療（whole brain radiation therapy with stereotactic boost），並在放射治療之後加上化學治療，希望盡量阻止癌症復發。
可惜的是，儘管黃太顱外腫瘤沒有復發，但顱內腫瘤控制並不理想，接着兩年內3次復發（圖1）。黃太接受了3次開顱手術和兩次放射手術（radiosurgery）。在第3次手術後，團隊考慮過做第3次放射手術，但由於風險太高而放棄，改用口服化療期望能控制病情。
約半年後，黃太持續頭痛和腰痛，腰痛反射至左腳，令左腿乏力。磁力共振發現膽管腫瘤不但在腦部復發，腫瘤更沿着脊椎神經向下擴散，壓迫胸椎和腰椎的主脊髓神經。
如此廣泛的中樞神經擴散，再做手術並不是一個合理的選項。團隊於是盡快幫她安排緊急的放射治療，紓緩受壓迫的脊椎神經。黃太的痛楚暫時消減，但左下肢活動仍有困難。
來到這一步，黃太已做過4次大手術、3線化療、3個腦部放射治療療程，還有腰部和腹部的放射治療，傳統治療方案可說都已用盡。其他療法又如何？至今為止，美國食品及藥物管理局（FDA）仍沒有針對膽管癌註冊的標靶藥；另外黃太腫瘤的PD-L1表達率不高，微衛星指標穩定（microsatellite stable），意味着對免疫治療效果應該很低。
黃太身體機能仍然良好，其他主要器官如肺、肝、骨、淋巴仍然不受影響。黃太希望延長存活時間並維持較好的生活質素。經過與腫瘤科團隊仔細討論，黃太決定接受次世代基因排序技術（next generation sequencing，NGS），嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的有效藥物。
分析腫瘤基因 配對最佳治療
NGS是一個劃時代技術，讓醫生可以使用小量腫瘤組織，短時間內對幾百甚至更多的腫瘤基因加以排序和分析，從而更準確、更有效率地根據腫瘤基因變異，配對最有效的治療。
由NGS技術而得到加速發展的基因導引治療，是腫瘤科一個新領域，在過去5至10年漸漸改變常規治療方案。這發展在非小細胞肺癌最為顯著，現時第4期肺腺癌第一線治療必定要根據基因化驗報告，可應用的基因導引治療藥物有近20種。其他較常見癌症如腸癌、卵巢癌、前列腺癌，基因檢查已是常規並影響治療方案。
新發現：血癌抑制劑或阻膽管癌惡化
至於黃太所患的膽管癌是較罕見的癌症，基因導引治療可能帶來更大的影響。近年發現有30%的肝內膽管癌與IDH基因突變有關。剛於本月ESMO大會（歐洲腫瘤內科學會大會）發表的臨牀研究證明，使用血癌的IDH抑制劑能大大減慢帶有IDH變異膽管癌的惡化速度。亦有部分膽管癌帶有其他基因變異，如BRCA、HER2、PIK3CA等，針對這些變異，研究人員能使用一些治療其他腫瘤的現有藥物。這些研究數據將在未來數年發表，為膽管癌的治療帶來新方案。
黃太的NGS報告證實，她的腫瘤帶有BRCA2部分缺失及變異。團隊估計腫瘤細胞可能因此有BRCA2功能障礙，使腫瘤細胞自我修復DNA功能不足，情况和帶有BRCA變異的乳癌、卵巢癌類似。團隊於是決定向黃太處方卵巢癌的註冊藥物PARP抑制劑。經過2至3周治療，黃太下肢力量改善，痛楚減少。在隨後磁力共振影像中確定腫瘤明顯縮小。黃太病情穩定了近9個月，治療副作用亦相對輕微，還與黃先生一起去了幾趟短途旅行。
文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）
編輯：王翠麗
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