寡轉移——混合治療：化療+高劑量放射治療
過去被診斷第四期肺癌，病人像被判死刑，醫生亦無計可施。化療及放射治療以紓緩為主，並不能阻止病情進一步變化，尤其是轉移病灶在肺的患者。
今時今日，第四期肺癌未必是晚期。治療最新發展，不論在病理上的基因研究，以及新的藥物及放射治療，都為患者帶來新的希望。
晚期希望——隨着醫療科技進步，第四期肺癌未必一定是晚期，特別是假如肺癌屬於有限度的轉移，就可考慮進取一點的治療方案，以免疫治療配合化療控制病情。（圖：yodiyim@iStockphoto）
個案: 肺癌轉移淋巴+胸腔
年輕時的王先生是煙民一族，自從2016年確診第二期肺癌，接受左邊肺葉切除手術後，便乖乖的戒了煙。病理報告顯示他患的是肺腺瘤，醫生認為復發風險高，建議他接受混合性化療。王先生聽從建議，總共接受了4個療程。自從得了病，王先生很留意身體狀况，在一次常規覆診時，心胸肺外科主診醫生在X光造影上雖然未見異常，但由於血液檢查的癌胚抗原指數（CEA）上升了10倍有多，於是安排王先生做正電子掃描檢查（PET scan）。結果顯示，胸腔有一個約3厘米的腫瘤，另外左邊鎖骨上及腋下的淋巴，也受到影響而有不正常的SUV（Standard Uptake Value）數值，代表腫瘤可能出現轉移。
王先生在診所內聽到報告後，下定決心要戰勝病魔。他在求診前做了功課，知道肺癌有一類稱為「有限度轉移」（Oligometastasis，又稱寡轉移），即轉移腫瘤數目等於或少於5個，又或其中一個器官腫瘤數目不多過3個，就可考慮進取一點的治療方案。因為病灶全都是淋巴轉移（胸腔、頸及腋下），可先接受藥物治療方案，再評估高劑量放射治療的可能性。
混合化療減藥費負擔
另一方面，我亦安排王先生接受針對的基因檢查，顯示EGFR、ALK和ROS1基因沒有突變；而由於PD-L1蛋白指數高於50%，經過詳細的討論後，我建議他以免疫治療為治療的新方向。王先生明白長期抗癌路上，自費藥物的負擔不輕，最後決定先用第3代混合化療。完成4個療程後，正電子掃描顯示胸腔淋巴腫瘤縮小至1.7cm，其他病灶也縮小並變成不活躍。接着，他接受了高劑量的立體定位放射治療5次，以及7個療程的化療。治療後，CEA癌胚抗原指數已經下降至單位數（正常數值低於5）。
整個治療過程中，王先生非常樂觀面對，除了一次呼吸道感染，從不需要住院，過程中亦一貫的和我們團隊們說笑，生活如常，並多次毫不猶豫地答應擔任臨牀教學的對象。王先生下星期會再看掃描的成績表報告，衷心希望成績理想。
「寡轉移」適合切除治療
在第四期或復發性的肺癌中，有一類別是有限度（5個或以下）的病灶，稱為「寡轉移」。多個研究報告顯示，寡轉移的治療前景相對樂觀，未必如多處轉移的情况一樣困難，如能接受局部治療，例如手術切除，治療前景會比較理想；反之，化療只能紓緩，並不能根治問題，並且往往引致更多副作用，影響生活質素。
在單一位置的肺部轉移，大型的醫學研究已證明有超過4000名患者（多於80%）能成功接受根治性的切除手術，五年存活率高於30%，數字理想。惟因轉移位置、年齡、身體狀况等因素，不是人人都適合做手術。
立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy，簡稱SBRT），是以高劑量輻射及腫瘤活動範圍追蹤技術，精準地殺死癌細胞，達到最佳治療效果。此技術在初期原發性肺癌，以及復發性寡轉移的病者上，均有理想的局部控制及存活率數據。
基因檢查結合化療
隨着新的醫學研究報告發表，基因突變檢查在肺癌治療中已經是不可缺少的一環。EGFR及ALK突變已經有FDA認可的一線治療方案，其他的基因例如ROS1及BRAF，亦有最新的病理科指引，支持安排適合的病人接受化驗。免疫治療相關的PD-L1檢查，能給患者評估免疫治療的成效比重，而無論是一線、二線治療方案，以及配合化療，甚至是放射治療後的病人，也有很多新的突破。
綜合治療方案在肺癌患者的治療道路中，最理想是和各科醫生做一個綜合評估，為病人制定最理想的治療方案。
文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）
編輯：王翠麗
